手術後或只可維持一個姿勢? 淺談視網膜脫落手術治療

王逸軒醫生 | 2022-02-04
「孔源性視網膜脫落」的病人有機會因為沉積物或出血經穿孔進入玻璃體,視野中會突然出現大量飛蚊症狀,亦有機會頻繁地出現看到閃光的錯覺。 (網上圖片)

視網膜屬眼睛其中一個最重要的部分,它布滿感光細胞,能將光線轉化為訊號,經神經線傳送到大腦,重現影像,猶如相機的菲林般。惟一旦視網膜脫落,病人的視野有機會變得模糊不清、出現大量飛蚊及閃光,延誤治療更有致盲風險。

這類眼科急症一般需盡快安排手術治療,其中若需接受「玻璃體切除術」的病人,術後更需要按醫生指示,在日常生活維持特定姿勢,例如俯伏最少一個月,以確保視網膜可復位,對病人而言或許是一段畢生難忘的經歷。

要解構常見引致視網膜脫落的原因,除了解視網膜外,亦需同步認識眼睛的中間部分。其實眼內中間部分並不是中空,而是填滿着透明、呈啫喱狀的玻璃體,玻璃體緊貼着眼球壁最內層的視網膜,以協助固定其位置。惟隨着年紀增長,玻璃體會逐漸收縮,從而導致玻璃體與視網膜分離,稱為「玻璃體後脫離」,它屬正常生理現象,兩者順利分離後或會引致輕微的飛蚊症狀,待習慣後便無大礙,對視力亦不會有負面影響。

飛蚊與閃光警號

然而,一旦在「玻璃體後脫離」的過程中,玻璃體未能完全與視網膜分離,引致相互拉扯,薄弱的視網膜有機會被撕裂至穿孔,如未有即時處理,玻璃體腔的液體會經過穿孔滲入至視網膜的後方,令視網膜浮起,造成「孔源性視網膜脫落」,而它亦是臨床上視網膜脫落的個案中最常見的一類。

病人一旦出現「孔源性視網膜脫落」,有機會出現警號。例如視野中突然出現大量飛蚊,這主要是源於穿孔後,突然有沉積物或出血進入玻璃體,令其變得混濁,光線進入眼球後經過混濁的部分,會形成點狀或線狀等不規則的黑影;病人亦有機會頻繁地出現看到閃光的錯覺,這是因為部分視網膜被玻璃體拉扯,令病人視野的周邊有閃光錯覺。此外,病人亦有機會出現視力模糊及視野缺損等情況,如突然出現上述任何一項警號,都建議立即求醫,因為視網膜脫落會令視網膜的細胞失去氧份供應,一旦壞死便會導致失明。

眼科專科醫生一般會立即為此類病人安排視力檢查,了解視力受損程度,以及放大患者的瞳孔觀察眼底及視網膜的情況,如發現視網膜有洞,即代表已有穿孔情況;若是視網膜拱起或浮起,則代表已脫落,必須緊急處理。

由於視網膜脫落屬結構性的眼疾,因此並不適合單純用藥物治療,一般建議盡快接受手術。手術大致可分為眼內進行的「玻璃體切除術」及眼外進行的「鞏膜外墊術」兩種,亦有機會安排兩款手術同步進行,需視乎個案的複雜程度而定。

在眼外進行的「鞏膜外墊術」,醫生會在鞏膜的穿孔位置縫上矽膠帶或矽膠粒,猶如堵塞「漏洞」,以免有液體進入,但需配合冷凍治療將視網膜重新固定,惟手術成功率相對較低;不過,較年輕的患者接受此手術較為可取,因為其玻璃體尚未嚴重退化,仍能填滿大部分的眼內空間,透過此手術可讓外來的矽膠物及內裏的玻璃體同步墊壓視網膜,令視網膜的位置可固定得更佳。

相對較常採用的是在眼內進行的「玻璃體切除術」,醫生會將與視網膜黏連的玻璃體切斷,之後會吸走玻璃體,重新鋪設視網膜,如屬孔源性的問題,則需要額外再利用激光圍繞穿孔的位置鞏固視網膜,以阻隔液體經穿孔再次進入視網膜後方引致脫落。然而,由於激光不能即時發揮效力,醫生會注射長效氣體進入眼腔,形成氣泡以填補眼內空間,墊壓穿孔位置以避免液體進入,同時亦維持視網膜固定在鋪設的位置。

穿孔位置定姿勢

氣泡會在眼內維持約一個月以上,身體之後會慢慢自然吸收,但由於氣泡是慣性上升,因此病人必須按照視網膜穿孔位置,長時間維持一個特定姿勢,以確保氣泡能墊壓着穿孔部分。

假設穿孔位置處於12點方向,病人基本上需無時無刻維持端坐的姿勢;如位於6點方向,由於要求長期倒立根本不可行,因此病人需長時間頭部向下、以俯伏或趴睡的姿勢生活。

一般而言,除了吃飯、洗澡、如廁可短暫「休息」外,每日需維持特定姿勢約20至22小時,持續約一個月以上;如果屬病情相對複雜的個案,有機會需要改為注入硅油,此類病人不但需持續其姿勢更長時間,3至6個月內需另外再施手術將硅油抽走。病人在術後必須嚴格按醫生指示維持姿勢,否則視網膜有可能再次脫落,屆時或功虧一簣。

除了特定姿勢,病人亦需留意期間不能乘搭飛機,因氣壓問題會令眼腔內的氣泡膨脹,屆時眼壓會飆高,嚴重傷害眼睛;另外,氣泡亦會阻礙病人視野,出現短暫的視力模糊。

手術後其中一個主要副作用,是氣泡接觸到晶體後,可能會加速形成白內障。曾經有一名40多歲的職業司機因在駕車期間看到大量飛蚊及閃光而求醫,診斷出視網膜脫落,他接受「玻璃體切除術」後,亦有嚴格按照指示維持姿勢,終順利康復;惟約5年後,這位病人出現視力模糊,被診斷出罹患白內障,需置換人工晶體,估計是受到當時的情況所影響。

因此,醫生會建議較年長的病人,除了進行「玻璃體切除術」外,考慮提早置換人工晶體,可免卻在短時間內進行兩次手術。

相對而言,「玻璃體切除術」成功率相較其他手術方式高,這是由於手術是透過清除玻璃體來解決根源問題,病人如在早期發現並接受手術,只要渡過維持特定姿勢的日子,視力恢復一般效果良好;但如視網膜脫落時間過長或脫落位置影響黃斑區,會令康復效果打折扣,因此及早求醫接受治療是為上策。

撰文 : 王逸軒醫生_養和醫院眼科專科醫生

 

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