再談新冠口服藥

最近經過本地的連鎖藥房時，除了發現退燒藥和喉糖供應緊張之外，更發現有大量的連花清瘟膠囊出售，還有人問有沒有金花清感顆粒和藿香正氣水賣，大家都希望有些抵抗新冠病毒的藥傍身。
從朋友處得知，就連政府派給確診者的防疫包，也是清瘟膠囊和退燒藥同時附上。
但在我們西醫界別，其中兩種證實對新冠病毒有用的口服藥，是之前已跟大家分享過的Molnupiravir（莫努匹韋）和Paxlovid（帕昔洛韋）。我2月時向大家簡介這兩種藥時，它們還沒在香港使用，但現時我們已經可以在醫管局的指定診所、政府醫院和私家醫院，為合適的病人處方使用這兩種藥，因此希望在這裏跟大家分享一下用藥時候的經驗。
做法進取
先從宏觀的角度出發，香港在亞洲雖然是較遲出現Omicron變種病毒株大型爆發的地方，但我們卻是比較早開始大規模地使用這兩種口服藥，如社區老人外展醫療服務，發現院舍有爆發時，會向合乎使用守則的確診院友，派發其中一種抗病毒口服藥物（以Paxlovid為優先選擇，不適合就使用Molnupiravir）。
如此做法，都比日本、南韓、台灣和新加坡進取，亦成為其他地區的借鑑。由3月中開始，醫管局就在指定診所為適合的病人處方Molnupiravir，一個星期後，Paxlovid也有供應。短短兩個禮拜，就有12000名新冠患者使用Molnupiravir，4000人用了Paxlovid。
情況複雜
處方開藥的指引，在短短的幾個星期，也出現了變化。
由於剛開始時藥物的供應未穩定，所以使用口服藥物的年齡上限定得較高，而且只限未打疫苗的人士才能開藥，要不，就是有長期病患或是免疫力弱的人士才能使用。
但隨着藥物供應數量逐步提高，適合用藥的年齡和過往未注射疫苗的限制放寬，讓更多人可以服用這些藥。在資源有限的情況下，把藥物優先給予較高危的人士，是非常合理的做法。
之前跟大家探討這兩種新的藥物時，都有提過它們在減低入院和死亡的效能上，以Paxlovid的表現較佳，可以降低88%，Molnupiravir就略遜，降低31%；因此前者被定性為輕度至中度嚴重的新冠患者首選使用的口服治療藥物。然而，到使用時，卻發現處方Paxlovid很不容易，因為它和很多常用的藥物（如：降膽固醇的他汀類藥物、降血壓的氨氯地平）有交互作用，可能會導致致命的藥物反應，在處方時，必須仔細審查病人正服用的藥物，有些藥是絕對不能與Paxlovid共存，有些可以暫停一個星期以配合Paxlovid的使用，有些就要把份量減半。
互補長短
但是，不要忘記，我們給藥的病人，大部分是上了年紀或多病的人士，單單是吩咐停哪幾隻藥，吃完Paxlovid後多少天可以再吃回，又或是在吃Paxlovid期間，哪幾隻藥的份量要減半，之後再吃回正常份量云云，就已經花上大半天，還要擔心病人在新冠病毒影響之下，能聽懂和明白多少，要是搞錯的話，後果不堪設想。因此，在服用多種藥物的長者身上，使用Molnupiravir較為簡單和適合。但如果病人沒有藥物和Paxlovid有衝突的問題，又或者病人比較精靈、年紀較輕，可以明白及跟隨醫生的服藥指示，使用Paxlovid就非常理想。
相信如果使用Paxlovid的限制再放寬的話，將有更多新冠病人受惠。此外，在香港，不少孕婦都未有接種新冠疫苗，一旦不幸感染新冠病毒的話，只有Paxlovid可以在她們身上使用。
由於傳媒的廣泛報道，不少病人、病人的家屬都要求醫生處方Paxlovid，認為這是一隻「較好」的藥，但就不明白選擇藥物的複雜性。兩種藥物，可以說是互補長短，讓醫生在治療新冠病毒患者時有更多「彈藥」。正如治療新冠病毒的中成藥一樣，適合不同人士服用，治療效果各有千秋。
撰文：王建芳醫生_臨床微生物及感染學專科醫生

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