新冠另類問題──協作

承接上文〈新冠另類問題──院舍〉（刊於4月27日），新冠疫情暴露了香港醫療和社福的一些共同問題，也帶出了醫社協作的重要性。
第五波中除了長者滯留急症室成為受人關注的現象之外，另一個引人注目的議題便是小童染疫的情況。
如長者一樣，兒童的新冠疫苗接種率同樣是比較低，這當然與兒童疫苗的開打時間相對較遲有關。但同樣地，低接種率也相當程度是受制於不少家長對疫苗仍存有芥蒂。很多父母可能對滅活疫苗仍不夠信心，卻又生怕mRNA疫苗會帶來副作用，甚或有死亡風險，但亦對疫苗可以大大減低染疫病情和死亡率的事實置若罔聞。然而每當有小童染疫，即使未說到最終死亡風險，也能牽引不少另類問題。
筆者在〈樹欲靜而風不止〉（刊於3月2日）一文中，就曾分享了一個個案。一家人，有3個孩子，其中最細的小朋友有發燒並確診，最大的小朋友則沒有症狀但亦確診，媽媽亦同告確診，爸爸和中間的小朋友則沒事。於是他們既有子女要等入院，又有子女要等檢測後回家。而那位確診但沒有症狀的小朋友，入院又擔心無家人在側，返回家裏又怕會傳染給家人，父母自然感到進退維谷。
這類情況尤其在疫情高峰期其實並不罕見，孩子要入院多希望有父母陪同，假設父母和子女都確診，醫院也會盡量安排同性別的家人同住一個房間。
但新冠始終是傳染病，假如父母沒有確診，要陪同確診的孩子便會有些考慮。
雖然醫院在大部分情況下只要陪同的父母明白風險，在符合一些特定條件和防疫措施的情況下，也會盡量作出安排配合。由於床位有限，無論是兒科或大人病房都要彈性應用，所以兒科病房會有大人病人，大人病房也可能要照顧小病者。
只是，隨着確診數字持續倍升的高峰期，無論是兒科或大人病房都不敷應用，要安排家人陪伴就變得愈來愈困難，以致醫管局有一段時間也迫不得已要停止家人陪伴兒童患者的安排。試想如果一個本身不需要住院卻只因為要陪伴兒童確診者而佔用床位，變相影響到其他確診並需要入院病人的入院時間甚或機會的話，在權衡輕重之下，似乎床位應該留給更有需要的病人。
跨科趨勢
就算可以同住同一個病房，如果病情穩定，康復後一齊出院當然最好；但如果期間其中一人病情出現惡化，便不得不分開治理。原來，在大人病房的醫護同事原本都有擔心，如果在大人病房的小童情況出現變化，他們未必可以應付得來。由於他們對照顧小童病人缺乏經驗，對用於兒童的藥物份量又不太熟悉，以致憂慮病情惡化時處理容易產生延誤。
只不過，雖然兒童病房的設計有別於大人病房，但這不代表大人病房就不能照顧兒童病人，反之亦然。畢竟房是「死」的，人是「生」的。就如一個外科病房，同樣可照顧內科病人，重點是你放什麼病人在這個病房，然後安排和配置相應的專科醫護人員。
又譬如一個內科病人有外科問題，病房便會請外科醫生到內科病房會診，有需要時可以直接由內科病房送去手術室做手術。手術之後也可以因應病情再轉到外科病房或送回內科病房。
事實上，這類情況很普遍，而且只會愈來愈普遍，皆因香港人口老齡化，「一人多病」實不為奇，同一個病人涉及多個專科已經逐漸成為常態。
不過，我們在學醫的時候，都已經習慣了分外科和內科，及後投入專科訓練時，自自然然更專注於自己的專科，漸漸地與其他專科「疏遠」起來。
以前大部分病人都是單一疾病，只要去到適當的專科，大多能得到合適的治理。但如上文所說，如今病人的情況比以前複雜，而且連治療也比以前複雜。例如癲癇症（一般人稱為抽筋），神經內科醫生會用藥物控制癲癇發作，也會為患者檢查有否腦腫瘤或其他病變，如果有的話，就會由神經外科醫生負責切除手術。即使沒有發現有病變，但如果癲癇症仍然不太受藥物控制，神經內科醫生也可能需要轉介神經外科醫生以外科手術方法植入電極檢測儀器，再交回內科醫生憑此檢測出不正常腦電波的源頭，然後又再交由外科醫生動手術，將發出不正常腦電波的部分腦葉切除，來達到控制癲癇症的目的。
簡而言之，這類病症很多時需要神經內科和外科醫生共同協作，才能達致最佳的治療效果。而在現今愈來愈複雜的醫療方案，若果單憑外科或內科來劃界，病人只會淪為人球。因此，我們也學習一些外國開始流行的概念，發展以器官為基礎的Program Floor。以Neuroscience Program Floor（筆者姑且譯作「神經科目項目單位」）為例，就將神經外科和神經內科的醫護專家拉在一起，以各自的專長去會診、並提供共同治療方案，比起過往單靠來往轉介顯得更有效率和全面。其他科目如腎科、心胸科、腸胃科等也有類似發展趨勢。
關鍵在「人」
我們都習慣做自己熟悉的事情，對自己不熟悉的東西常常會抱有敬而遠之的態度。
很多時會先考慮這是不是我的範疇、會不會碰到人家的「地盤」。又或者仍然保留住極其僵化的流程思維，一切跟本子辦事，無得選擇最好，有選擇反而不知如何是好，怕多爭拗，又怕做錯會被追究。所以不敢做前瞻性的決定，寧願萬事都要「睇定啲先」，不熟不做，要逼到埋身才去做。結果可能慢了，或者變得被動，又或是只能「做了」但未能「做到」，即使「做到」亦未必「做好」。
可幸新冠第五波時着實見到不少不同的協作。有之前提及過的不同專科及醫社協作、以至醫管局各聯網、醫院、部門間的互助協調、也有政府不同部門為防疫和接種疫苗的統籌分工、又有私家醫院與公營醫療的轉介協作、亦有內地醫護人員援港與香港同事的交流合作、更有中西醫結合平台等。
協作涉及跨專業、跨部門、跨界別，其目的可大致分為三類：
一、因人手不足或純粹為了要額外增加人手。這類協作筆者視為最初級，甚至可能不能稱為協作，只是「協助」而已，相互的關係比較薄弱，未必有太多的交流，多數只停留在「做了」的階段。
二、當所需完全的工作存在「灰色地帶」、「三不管」、又或是不能單靠一個單位去完成整套工作。唯有透過協作，需要有人願意多行一步，又或是「一人行一步」，務求填滿空隙。但這類協作如果只是從現實出發，解決問題時仍然基於「你有你的範疇，我有我的專項」，就會好像來往轉介一樣，還是較低層次的協作，因為相互關係仍不夠強，而且可能往往只止於「做到」的階段。
三、是基於互取優勢、互補不足的期望，希望透過增加溝通、交流、融合，互相提升效率和準確性，以達到更好的效果。高層次的協作應該不盲目以傳統界線作為界限，大家不但願意多走一步，還會用自己的專長去解決人家的問題，也會嘗試認識多一些人家的強項，而不拘泥於多餘繁瑣的規則和限制，打破常規，創造新的有利框架。嚴格來說，這類才是真正的協作，相互關係最強，而且最能夠達到「做好」，甚至「做得更好」的目標。
大人病房的醫護同事有擔心，兒科醫生便每天主動在有兒童病人的大人病房巡房，並不時跟大人病房的醫護同事就兒童病人情況會診，三方也放心。透過不同的協作，就算遇到再複雜的難題，也能隨心所欲，完成一些過往會以為是不可能做到的工作。
其實，上面提及協作的三類目的，很多時都會同時存在。但最終去到哪一個層次，能否做得到一加一大於二，關鍵也在於一個字──人。
撰文 : 天峯醫生

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