從接種疫苗到顛倒醫護

顏寶倫醫生 | 2022-05-19
研究觀察發現,即使貧窮和弱勢社群已獲得更多的資源,但實際上他們仍未能得到充足的照顧和支援。

新冠疫情持續穩定,各人的日常生活亦日漸恢復正常。回顧第五波疫情,大家或許都同意其中一樣我們做得最不好的,就是沒有為居住於院舍的老人家、院友群體接種新冠疫苗。
接種新冠疫苗的大原則很簡單,就是愈多病、愈高危,就愈要打。院舍長者和院友肯定是最多病、最高危的群組,他們最需要接受疫苗的保護,但卻因為種種原因,沒有得到疫苗的幫助,結果導致了眾多院舍院友因受感染後患重症而失去生命。
愈需要醫護服務的人,就是愈得不到照顧的人。這就是「顛倒醫護法則」(inverse care law;也有按字面譯為「逆向照顧法則」)。我們院舍院友們最需要疫苗保護,卻最得不到它的保護。這是「顛倒醫護法則」一個現實的例證。
「顛倒醫護法則」在1971年由英國全科醫生Dr. Julian Tudor Hart首先提出,並於期刊《刺針》(The Lancet)發表。法則指出:「獲得到的醫護服務是傾向與其服務社群的需求成反比。」換言之,最不需要醫護的群體得到最多;最需要醫護的群體卻得到最少。「醫護服務愈是在市場力量下運作,此法則就愈加徹底成立。」Dr. Hart當年準確地指出若果醫療完全只由「市場原則」運作,將醫療「商品化」,那麼醫療只會像「香檳」一樣,富人得到很多、窮人則全得不到。
Dr. Hart觀察到弱勢社群需要更多醫護服務,但真正得到的卻更少。他於51年前發表的「顛倒醫護法則」,言簡意賅地指出醫療商品化的後果。法則所顯示出的是「醫療不公平」(醫療資源分配的不公平),並最主要是由「社會不平等」(social inequality:貧富差別)所造成。
完全的「顛倒醫護法則」,最明顯地實現於全球各地的低、中收入國家地區,當中缺乏對醫療發展的計劃和管治,公營醫療服務缺乏,醫療很大程度成為商品,必須有錢才能購買服務。(最貼地的情況:「冇錢就冇得醫」。)而若果當地沒有發展出有效的基層醫療系統,情況就會更差。
醫療不公平情況
在已發展、高收入國家地區,醫療發展較有計劃和管治,公營醫療有相當承擔,基層醫療或強或弱都有一定發展。因為Dr. Hart「顛倒醫護法則」的警告,計劃醫療服務時亦會特別關顧貧窮和弱勢社群的額外需要,期望可以改善社會不平等所引致的醫療不公平。但研究觀察發現,即使屬於最差的「顛倒醫護法則」狀況沒出現,而貧窮和弱勢社群亦已得到更多的資源,但實際上他們仍然未能得到充足的照顧和支援;當中存在的差距,繼續令他們的各項健康結果都持續更差。研究將這情況稱為「不相稱醫護法則」。
有研究觀察印度和英國人民的壽命:以社會經濟狀況分為最優和最劣的5組。兩國最優的群組,比起最劣的群組,健康較好、壽命更長(這當然是意料之中)。研究亦比較不同群組在過去一年接受「住院醫療」的百分比。在印度,最優群組住院的比率為4%、最劣群組為2%。這反映出印度出現了「顛倒醫護法則」的情況:最貧窮、健康最差的群組,反而使用到更少的醫療。在英國,最優群組住院比率為6.5%、最劣群組為11.5%。最劣群組住院比率明顯地高,反映他們的健康更容易「出事」,間接反映出最劣群組在預防醫療、社區基層醫療、門診醫療各方面都沒有得到充足的照顧,顯示出「不相稱醫護法則」的情況。
英國已經有幾近免費的國民保健署為全民服務,為何仍然有這些醫療不公平的情況出現?首先仍然是錢的問題。更新更進步的醫療技術和發明,起初都先要病人「掏腰包」出錢買,那就更不可能被弱勢社群所用,結果就進一步擴大富貧兩者的健康差距。另外,弱勢群組得到各種醫療相關的資助和撥款的可能都更低,當然應該也沒有餘錢去買「醫療保險」。其他「金錢以外」的因素,如培養「健康素養」(health literacy)、利用線上服務,甚至「攞假去睇醫生」,對弱勢社群都是大有難度;少數族裔的語言和文化的阻隔,也肯定影響到他們使用醫療服務。
隨時隨地的關懷
弱勢社群亦更難和醫護合作,「共同投資」在自己的健康之上。例如更困難地去遵循長期病患的治療方案和生活習慣的改善,更少得到合適的復康治療。而這些情況更可以影響下一代,引致跨代的健康不公平。而最重要的因素,就是即使弱勢社群得到等同的醫療資源,但因為他們本身已經是受到眾多病患的傷害、更多的社會逆境、更多的精神壓力等等,結果便大大削減了可以得到的益處。
近年全球推動「全民健康覆蓋」(universal health coverage),希望醫護服務不會遺漏任何人,致力改善醫療不公平的情況。這必須要有清晰明確的醫療政策作主導。當中的另外一個必要條件,就是要建立強健的基層醫療系統,並由專業的家庭醫生在當中服務,實實在在做好和社區大眾接觸的工夫。
今日5月19日為「世界家庭醫生日」,今年的主題是Always There To Care,就是「隨時隨地的關懷」。「隨時」就是我們持續照顧病人,實踐「連續性」的照顧,同時持續進修,不斷提升和完善服務病人的技能。「隨地」就是我們總是在社區的第一線,就算是疫情在社區爆發,我們仍然是社區的一部分,與大眾建立獨特的聯繫和信任。「關懷」是我們努力提供公平、可及、可持續、高質素的照顧,準確找出病人真正的需要,保障不論貧富每個人的必要福祉和健康權利。
疫情過後,我們更加需要更強健的基層醫療系統,當中必須有稱職的家庭醫生服務社區,隨時隨地去關懷社區大眾,尤其是發現弱勢社群的真正需要,並在前線的層面去對付「醫療不公平」。我們在發展基層醫療系統,在建立地區康健中心的同時,確保家庭醫生這關鍵角色的必要性尤其重要。
參考:Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet 2021; 397: 828-838
www.hkcfp.org.hk
撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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