從接種疫苗到顛倒醫護

新冠疫情持續穩定，各人的日常生活亦日漸恢復正常。回顧第五波疫情，大家或許都同意其中一樣我們做得最不好的，就是沒有為居住於院舍的老人家、院友群體接種新冠疫苗。
接種新冠疫苗的大原則很簡單，就是愈多病、愈高危，就愈要打。院舍長者和院友肯定是最多病、最高危的群組，他們最需要接受疫苗的保護，但卻因為種種原因，沒有得到疫苗的幫助，結果導致了眾多院舍院友因受感染後患重症而失去生命。
愈需要醫護服務的人，就是愈得不到照顧的人。這就是「顛倒醫護法則」（inverse care law；也有按字面譯為「逆向照顧法則」）。我們院舍院友們最需要疫苗保護，卻最得不到它的保護。這是「顛倒醫護法則」一個現實的例證。
「顛倒醫護法則」在1971年由英國全科醫生Dr. Julian Tudor Hart首先提出，並於期刊《刺針》（The Lancet）發表。法則指出：「獲得到的醫護服務是傾向與其服務社群的需求成反比。」換言之，最不需要醫護的群體得到最多；最需要醫護的群體卻得到最少。「醫護服務愈是在市場力量下運作，此法則就愈加徹底成立。」Dr. Hart當年準確地指出若果醫療完全只由「市場原則」運作，將醫療「商品化」，那麼醫療只會像「香檳」一樣，富人得到很多、窮人則全得不到。
Dr. Hart觀察到弱勢社群需要更多醫護服務，但真正得到的卻更少。他於51年前發表的「顛倒醫護法則」，言簡意賅地指出醫療商品化的後果。法則所顯示出的是「醫療不公平」（醫療資源分配的不公平），並最主要是由「社會不平等」（social inequality：貧富差別）所造成。
完全的「顛倒醫護法則」，最明顯地實現於全球各地的低、中收入國家地區，當中缺乏對醫療發展的計劃和管治，公營醫療服務缺乏，醫療很大程度成為商品，必須有錢才能購買服務。（最貼地的情況：「冇錢就冇得醫」。）而若果當地沒有發展出有效的基層醫療系統，情況就會更差。
醫療不公平情況
在已發展、高收入國家地區，醫療發展較有計劃和管治，公營醫療有相當承擔，基層醫療或強或弱都有一定發展。因為Dr. Hart「顛倒醫護法則」的警告，計劃醫療服務時亦會特別關顧貧窮和弱勢社群的額外需要，期望可以改善社會不平等所引致的醫療不公平。但研究觀察發現，即使屬於最差的「顛倒醫護法則」狀況沒出現，而貧窮和弱勢社群亦已得到更多的資源，但實際上他們仍然未能得到充足的照顧和支援；當中存在的差距，繼續令他們的各項健康結果都持續更差。研究將這情況稱為「不相稱醫護法則」。
有研究觀察印度和英國人民的壽命：以社會經濟狀況分為最優和最劣的5組。兩國最優的群組，比起最劣的群組，健康較好、壽命更長（這當然是意料之中）。研究亦比較不同群組在過去一年接受「住院醫療」的百分比。在印度，最優群組住院的比率為4%、最劣群組為2%。這反映出印度出現了「顛倒醫護法則」的情況：最貧窮、健康最差的群組，反而使用到更少的醫療。在英國，最優群組住院比率為6.5%、最劣群組為11.5%。最劣群組住院比率明顯地高，反映他們的健康更容易「出事」，間接反映出最劣群組在預防醫療、社區基層醫療、門診醫療各方面都沒有得到充足的照顧，顯示出「不相稱醫護法則」的情況。
英國已經有幾近免費的國民保健署為全民服務，為何仍然有這些醫療不公平的情況出現？首先仍然是錢的問題。更新更進步的醫療技術和發明，起初都先要病人「掏腰包」出錢買，那就更不可能被弱勢社群所用，結果就進一步擴大富貧兩者的健康差距。另外，弱勢群組得到各種醫療相關的資助和撥款的可能都更低，當然應該也沒有餘錢去買「醫療保險」。其他「金錢以外」的因素，如培養「健康素養」（health literacy）、利用線上服務，甚至「攞假去睇醫生」，對弱勢社群都是大有難度；少數族裔的語言和文化的阻隔，也肯定影響到他們使用醫療服務。
隨時隨地的關懷
弱勢社群亦更難和醫護合作，「共同投資」在自己的健康之上。例如更困難地去遵循長期病患的治療方案和生活習慣的改善，更少得到合適的復康治療。而這些情況更可以影響下一代，引致跨代的健康不公平。而最重要的因素，就是即使弱勢社群得到等同的醫療資源，但因為他們本身已經是受到眾多病患的傷害、更多的社會逆境、更多的精神壓力等等，結果便大大削減了可以得到的益處。
近年全球推動「全民健康覆蓋」（universal health coverage），希望醫護服務不會遺漏任何人，致力改善醫療不公平的情況。這必須要有清晰明確的醫療政策作主導。當中的另外一個必要條件，就是要建立強健的基層醫療系統，並由專業的家庭醫生在當中服務，實實在在做好和社區大眾接觸的工夫。
今日5月19日為「世界家庭醫生日」，今年的主題是Always There To Care，就是「隨時隨地的關懷」。「隨時」就是我們持續照顧病人，實踐「連續性」的照顧，同時持續進修，不斷提升和完善服務病人的技能。「隨地」就是我們總是在社區的第一線，就算是疫情在社區爆發，我們仍然是社區的一部分，與大眾建立獨特的聯繫和信任。「關懷」是我們努力提供公平、可及、可持續、高質素的照顧，準確找出病人真正的需要，保障不論貧富每個人的必要福祉和健康權利。
疫情過後，我們更加需要更強健的基層醫療系統，當中必須有稱職的家庭醫生服務社區，隨時隨地去關懷社區大眾，尤其是發現弱勢社群的真正需要，並在前線的層面去對付「醫療不公平」。我們在發展基層醫療系統，在建立地區康健中心的同時，確保家庭醫生這關鍵角色的必要性尤其重要。
參考：Cookson R, Doran T, Asaria M, Gupta I, Parra Mujica F. The inverse care law re-examined: a global perspective. Lancet 2021; 397: 828-838
www.hkcfp.org.hk
撰文：顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

[信健康] 疫情下對弱勢社群的保護，健康資訊要留意！【更多健康資訊：health.hkej.com】