未雨綢繆
最近天氣陰晴不定,風雨交加,大家出入必定有作小心準備。《詩經.豳風.鴟鴞》有道:「迨天之未陰雨,徹彼桑土,綢繆牖戶」。即是趁風雨尚未來臨,鴟鴞已剝些桑根來修補窩巢,阻隔風雨。未雨綢繆,應是我們中國文化優良傳統之一。
在人生規劃上,早些為將來作好充分準備,必是智者之選。在自己及親人的醫療計劃上,亦何嘗不是呢?
本欄上回談及五福之壽,希望大家尤其是長者能坐言起行,鞏固大家的內在能力,達到健康老年化,延年益壽。但與此同時,生老病死是人生必經,在追求健康路途上,去到人生關鍵交叉點時,如沒有作好準備,甚或喪失認知能力不能決策,那就必後悔莫及。
自主決定
或有讀者覺得忌諱,「大吉利是」,選擇鴕鳥政策。但筆者試問大家,會否出發旅行而又忌諱不預購旅行保險呢?事實上,之前有報章記載過不少市民踴躍輪候骨灰龕位,證明香港人是保持一貫精明,為將來做好打算。又或有讀者認為生死決定,不如交託家人,但筆者見過不少家屬為晚期病患者的醫療決定飽受煎熬,甚至反目鬩牆,這應絕非大部分病者所希望見到。亦會有不少朋友選擇活在當下,深信「船到橋頭自然直」,到時再算。但船隻如沒準備好未必經得起風浪,要後顧無憂,才更能活在當下。複雜治療的選擇,並非容易掌握,當然可以交給信賴的醫生,參照病者的最佳利益,從而作出決定。但病者及家屬何妨在頭腦清醒時候,早些與醫生傾談,了解相關的醫療選項,就着自己意願及客觀情況,權衡利弊,在可行之下及早作出預前計劃,貫徹shared decision making的理念。
現代的醫學倫理着重自主權(autonomy),在醫療決定時患者有自主決定的權利。但東方與西方社會家庭文化不盡相同,故亦要考慮家屬或其他關係在倫理上自主的影響(relational autonomy)。但病者在符合適當條件下,若能選擇自主,理應受到尊重。預設醫療指示及預設治療計劃近年受到重視及推廣,市民認受性亦大為提升。於2016年,香港醫學組織聯會基金便就着預設醫療指示、寧養紓緩及在家離世等議題,向775名巿民及799位醫生/牙醫作出問卷調查。調查顯示分別有80%和88%受訪市民及醫生/牙醫,在有嚴重病患時會考慮作出預設醫療指示,並分別有63%及67%希望可以立法推行。至於接受紓緩治療,得以在家安詳離世,亦分別有53%及54%表示贊同。最少一半受訪者認為在晚期病患的紓緩治療上需要更多普及的資訊。詳細內容請參照以下互聯網連結(https://www.fmshk.org/fmshk688a.html?id=737)。
近日廣東省深圳市人大常委會通過在《深圳經濟特區醫療條例》新增生前預囑相關條款,讓不能治癒的末期病患者可自主決定放棄無效搶救,如插管及心肺復甦等創傷性措施,而家屬及醫療機構需要尊重患者意願,令患者可安詳離世。這是內地城市首次將「生前預囑」納入法律體系,有望在中國進一步推動紓緩治療及寧養關顧。
兩手準備
台灣亦於2000年訂立《安寧緩和醫療條例》,容許臨終病人拒絕心肺復甦,亦於2016年通過了《病人自主權利法》,進一步保障病人善終權益。國際上,西方國家如美國於1990年通過了Patient Self-Determination Act,確保病人在醫療決定上有自主的權利;英國亦於2005年設立了Mental Capacity Act,讓病人可預先決定,如在喪失認知能力後拒絕若干治療。香港亦已早於2004年,就着預設醫療指示及計劃進行了諮詢及建議,亦在2019年就預設醫療指示立法保障展開了公眾諮詢。預設醫囑在民間及業界推廣,需要廣泛的教育討論,以啟發興趣、誘因及動力。而方案在推行上有不少細節亦要仔細思考。協力推動、立法保障必能水到渠成,令更多市民受益。
隨着社會在急速老年化,不能治癒的晚期病患必定不斷遞升,醫療資源配合是一項急切的議題。預設醫囑如能適當推行,對病者、家屬及服務提供者必定可達致三贏的局面。預設醫囑已有不少研究實證支持,其中最早的一項是在澳洲進行的隨機對照研究,早於2010年於《英國醫學期刊》刊登。研究針對80歲以上的長者,結果發現長者如早訂下預設醫療指示,他們的臨終治療意願及目標更能成功達到,無效的醫療程序亦得以減少。他們及家屬在治療過程的滿意度,及心理上抑鬱的紓緩,比沒有訂下指示的長者為佳。適時與病人及家屬商議預設醫囑,已漸成循症醫學的重要一環。
重要決定,當然需要一番端詳,未必一朝一夕便可定奪。人生並非所有事情都可在掌握之中,但到了決定性時刻,便應發揮抉擇力量。怎樣來到這個世上,每人都不能選擇;但若可考慮是否安詳尊嚴地完成人生最後的一段路,便不用再猶豫。筆者遇過一位三十餘歲男病人,在病房見面第一天,他便舉手說要訂下預設醫療指示。筆者亦遇過有些長者病人,說一切交與造物者及醫生決定。大部分病者與家人,都樂意與醫護人員溝通。
預設醫囑不是負面消極,找到了未來的治療方向後,往往更加心安。立下預設醫囑亦不是等同簽下最終決定,病者可隨情況修訂,而醫者亦應與病人及家屬定時覆核。
預設醫療指示有如馬車,而預設醫療計劃有如牽動馬車的馬,整個旅程便啟動人生中在病情預後所需討論及適當的安排。是否能夠作出預設決定可能不是最重要,最重要的是珍惜為未來部署的機會。在治療過程中,各位病者的不同意願都要受到尊重。在計劃治療方案時,若有兩手準備,在接受病情變化時亦會容易很多。
在擬定任何醫療決定時,溝通固然重要。怎樣溝通,用哪一句說話,話怎樣說,自不然是一項要注重的品質。在議定預設醫囑時,病者及照顧者的情緒,當然需要留意及關顧。照顧的藝術,是醫學上一項深切的課題,筆者期待再與各位讀者一起探討。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生
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