大型隨機對照研究之重要

上期提及本年度歐洲心臟協會的會議，一項研究名為REVIVED BCIS2帶來了爭議性的結論，指出通波仔手術並不能有效地改善嚴重心衰竭患者的死亡率，令大家都非常意外。
另一意外的結果也在上述場合出現，一項名為INVICTUS的大型研究也指出各人認為理所當然的結果並不一定是對的。
在詳細分析這項研究之前，大家都一定了解心房顫動（AF）最嚴重的併發症就是中風，先前無數研究已確立了新型的口服抗凝血藥物（NOAC），跟傳統的維他命K抑制劑（VKA）防止中風的能力大致相若，但是NOAC的臨床好處包括免除頻密驗血檢查來調整劑量，或跟其他藥物的相沖可能性及減少腦出血等都令NOAC成為主流藥物，但必須注意的是之前的大型隨機研究並不包括那些患上風濕性心瓣毛病的患者。根據一些流行病學研究，全球大概有4000萬人不幸患上這病，主要是二尖心瓣出現收窄的情況（Mitral stenosis），當AF出現後，那些患上Mitral stenosis的患者，其出現中風的可能性比那些並沒有心瓣毛病的患者高出很多倍。那麼，NOAC能否跟VKA一樣能減少死亡率或中風的風險呢？
INVICTUS研究正正是測試這重要的臨床問題，此研究牽涉超過4500名風濕性心瓣病變及同時患上AF的患者，隨機接受Rivaroxaban、其中一種NOAC或VKA，主要跟進重點是出現死亡、中風或心臟病發的機會。在跟進3年後，意外地服用VKA的病人出現跟進重點較Rivaroxaban的病人為低，更意外的是出現中風的機會也是服用Rivaroxaban者較高，而出血風險在兩者中是沒有大分別。
簡單來說，患上Mitral stenosis和AF的病人依然需要服用VKA來防止中風，而NOAC並非有效的選擇，這又再次證明大型隨機對照研究在醫學上的重要性。
作者為心臟科專科醫生

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