未雨綢繆之二
預防勝於治療，「治未病」健康概念隨着基層醫療的推廣，希望可以惠及普羅大眾。
在老年化社會裏，長期病患雖日益增加，然而在病情每一階段中，預防性策略皆可付諸應用，防患於未然。預設照顧計劃及預設醫療指示，正正是面對病情演變或惡化的重要錦囊之一。隨着政府推動預設醫療指示立法，大家更應積極未雨綢繆。
本欄2022年7月8日《未雨綢繆》一文，介紹過預設計劃益處，不過筆者深明讀者們各有不同考量與顧慮，現再與大家一起研究並探討。
天有不測風雲，將來或會發生之事當然不可能一一預測。醫者沒水晶球，可以百分百準確推估生命長度。在盤算未來可能發生的健康問題，是否會增添煩惱，或者不如選擇活在當下，暫且難得糊塗？這刻健康若穩定，未必每一位都會居安思危。但亦有不少個案，病友主動索求訂下預設計劃及指示。曾有一位三十多歲年輕朋友剛診斷有癌細胞，病情並不絕望，仍有很多治療方法可以控制病情，然而在剛轉到紓緩復康病房後第一天，在顧問醫生巡房時，舉手提問，可否訂下預設醫療指示。細問之下，年輕病友絕對不是放棄，而是想有兩手準備。
有一位長者伯伯，病情到了末期，不過頭腦絕對清醒，逐點詢問若臨終時在病房裏會經歷什麼流程。香港華人社會對生死議題仍有不少忌諱，起初大家都擔心若討論這些敏感話題，會讓伯伯不安。但伯伯鍥而不捨，一再追問。伯伯原來是退休會計師，他一向都小心謹慎，可能是職業所須，極注重細節。他亦對自己生死大事希望有主導權，能有尊嚴地安詳離世。最印象深刻的是，他最關注離世前20分鐘。伯伯不欲接受任何呼吸機、強心針及心肺復甦。他情緒平穩，十分清楚自己意願，在這階段不願繼續徒勞無功及具侵入性的無效治療。他直言注重好生好死。
觀點及認知
社會上每一位市民都有自己的人生觀及對生命價值的看法。有些會對談生論死十分抗拒，也有些會如以上兩位朋友般絕不猶豫。不過大部分可能都對預設醫療指示及預設照顧計劃認識不深。進一步了解一眾市民尤其長者，對此重要議題的觀點及認知，絕對有助預設計劃的推廣。
筆者參與一項本地研究，嘗試了解長者們對預設照顧計劃的看法，報告在2022年美國一份期刊上刊登。研究專注在22名參與了一項預設醫療計劃，但最終不能落實決定的長者。這群長者在住院期間接受訪問，身體雖然衰弱，情況仍然穩定。整體上，這群長者表達了3個主要觀點，現與各讀者分享。
第一項常見原因，這群長者們不欲討論晚期關顧，而背後各有各理由。有一位深信自己健康只會愈來愈好；另一位長者每次談及這話題便頭痛；亦有一位長者表達對治療方案並不明白，難以作出選擇，遲些再算。第二項常見原因，他們安於現狀，覺得不用急於討論預設計劃，選擇活在當下。一位長者表達對未來身體情況難以估計；另一位覺得應順其自然，一切交由神決定；有一位認為現時情況還好，仍能自顧，上酒樓飲茶，沒什麼期望。而第三項常見原因，長者們欲將未來治療方案的決定，交由他人處理。有一位信任醫生，交由醫生全權負責；另一位交給太太；有一位交給兒子。
當然任何預設照顧計劃的設定，須要醫療團隊以個人化及全人化關顧模式來配合及處理。任何決定都經過仔細商討，不會強加意願。
以上長者觀點，有助業界針對市民大眾須要，深化及優化對預設計劃的解說。始終市民對預設計劃及指示的概念仍陌生，須廣泛地介紹。在闡述未來醫療選擇時，當下病情狀況及預後，更加要先清楚簡易地多作解釋。
其實預設計劃概念，與傳統中國文化並非完全相背而行。兩手準備、未雨綢繆、有備無患、防患未然、買個保險等等常用詞語，不也是預設計劃的概念嗎？
而中國文化的優良家庭傳統及倫理概念，亦提醒醫者必須顧及病者至親家屬的意願。其實往往家屬是如斯徬徨，不清楚什麼才是病者最佳選擇，要醫療業界不厭其煩解釋。任何預設醫療計劃的討論，都應該可以是正面並為病者及家屬帶來希望，至於成效及得益，各大醫療文獻均已有詳盡記載。
障礙與推動
預設照顧計劃及預設醫療指示的成功推行，要業界及各持份者積極參與。任何一項計劃的實踐，自必有其推動力及障礙。基層醫療亦是各大推動力之一，因家庭醫生會對病者及其家庭有較深入了解。外地如加拿大有相對成熟的基層醫療制度，而對預設計劃之推動及障礙也有作出研究。
有一份研究訪問了117位加拿大家庭醫生，及64位其他醫療專業工作者，研究結果在2018年一份加拿大期刊上刊登。研究報告總括了受訪者覺得推動預設計劃的五大障礙：缺乏時間、電子文件紀錄不能跨越不同醫療系統、與病者的互動聯繫因病者要出入不同醫療體制而受到窒礙、病者難於理解醫療方案的複雜性及不足，和醫療業界對此課題仍缺乏認識。研究也建議促進以下各項因素來增加推動力，如公眾參與、醫者態度、培養才能、融入恒常機制，並在系統及政策上的支持。
最近另外一份系統性回顧，分析了現有刊登於國際文獻上護士業界對預設計劃的看法，總括了可見障礙，歸納為兩項：缺乏時間及培訓。以上及其他全球各地寶貴經驗，應可讓我們多作參考。
千里之行，始於足下。預設醫療指示及預設照顧計劃，在香港已經起步，雖然還有很多方面仍須努力，不過隨着政府政策推行，預設醫療指示有望立法，祈望病人及長者健康、福祉及意願，可受到更多保障及尊重。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生
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