沒缺血性心臟病的冠心病（上）

現代都市人最擔憂的一個噩夢，是「心因性猝死」（或稱「心臟猝死」）。
心臟猝死最重要病因是急性心肌栓塞，並加上隨即致命的併發症心室顫動。
引發急性心肌栓塞的最重要原因，則是「冠狀動脈病」（CAD：冠狀動脈是供應血液給心臟肌肉的血管，常稱為「冠心病」）。冠心病的病理是血管內壁「鈣化」和「粥樣硬化」，血管狹窄導致沒充足的血液供給心肌，引致心肌缺血，故此又稱「缺血性心臟病」（IHD）。
心水清就會理解到，冠心病是一個「結構」的診斷，即若果冠狀動脈結構上出現狹窄，就可以被診斷為患上冠心病。缺血性心臟病則是「功能」的診斷，若發現心肌因為缺血而有功能上的缺損，出現相關症狀如典型的心絞痛，就是患上缺血性心臟病。

以往冠心病和缺血性心臟病的診斷在臨床上基本同義，可以互通互用。如果有病人在做完「冠狀動脈血管電腦掃描造影」（CTCA，下稱心血管掃描）後，發現到血管有狹窄或斑塊，不論輕微或嚴重，那定義上他便患上冠心病；若他根本沒相關病徵、沒心絞痛、其他檢查也沒發現心肌缺血，那他就「沒有」患上缺血性心臟病。沒缺血性心臟病的冠心病，近期愈來愈常見，那到底是什麼情況，又該如何處理？
香港醫療系統特殊，病人不用先經家庭醫生轉介，就可以直接找私營的專科醫生求醫。病人如先看家庭醫生，家庭醫生全面的評估和合適建議，可以為病人更準確地計劃檢查和跟進方案，這肯定比病人自行找專科為佳。
很多時病人因着各種原因，直接找心臟內科專科醫生，心臟科醫生會仔細評估病人情況及其患心腦血管病的風險，詢問病人是否有典型心絞痛病徵，也會查問病人的直系近親（父母兄弟姐妹）是否有早發的心臟病發或因此引致的死亡（男性成員為50歲或之前、女性為60歲或之前）；若有這些病歷，就必須認真考慮病人患有冠心病。檢查方面，驗三高、靜態心電圖必定少不了。
很多情況是病人並沒特別駭人的家族病史，其病徵屬「非心臟性胸口痛」，患心血管病的風險並非特別高。若果靜態心電圖屬正常，或者有些模棱兩可、屬不確定情況，那到底是否患有冠心病/缺血性心臟病呢？之後，醫生就要計劃進一步檢查，以確定或排除冠心病/缺血性心臟病。最常做是「運動心電圖」及「心血管電腦掃描」。
運動心電圖
運動心電圖，又稱運動耐力測試，即我們常說的做「跑步機」。原理是當心臟承受壓力，跳得更快、收縮得更強力時，會須要更多供血和供氧。如果為心臟肌肉供血的冠狀動脈健康暢通，就可以輸送充足血液到心臟的肌肉。相反，若冠狀動脈已有粥樣硬化，內壁收窄，流通和供應給心肌的血液已經很緊張。在靜態時，或許沒任何不適；不過，在運動時，心肌跳得更快更強，病態的冠狀動脈就不能供應足夠血液到心肌，心肌便出現缺血。如果以心電圖監察心臟狀態，看到受壓時出現心肌缺血、心律不正的變化，患者甚至會出現心絞痛，就可以幾近確定病人患上冠心病/缺血性心臟病。
運動心電圖通常在可調校斜度的跑步機上進行，也有以踏健身單車來做的（在極少數情況可用藥物刺激心跳，但此方法風險較大）。運動過程中會持續監察着病人的心電圖和心率血壓，並逐漸增加速度和斜度，直到達至事前計算出的目標心率為止（通常是「最高心率」的85%；最高心率的最簡單計算為：220減年齡。若我50歲，最高心率為每分鐘170下，做跑步機則要達到145下才停止）。若在此之前，病人心電圖出現心肌缺血的變化、病態的心律不正、上血壓下降（運動時血壓會上升；如上血壓下降就表示心臟承受不了），或出現明顯心絞痛或不適，結果就是陽性，要立刻中止檢查，讓病人休息。
這檢查說難不難，說易也不易。對有運動習慣的人問題通常不大；然而，如果病人有嚴重骨骼關節病患、肥胖或其他病患，則可能根本做不來。理論上過程中有極少極少的風險可以引發缺血心臟病發、嚴重心律不正，甚至死亡，所以必須要有懂急救的醫護和設備（如「體外心臟除顫器」）在場戒備。
風險與治療
若運動心電圖發現心血管和心肌「功能」上缺血的問題，確診缺血性心臟病，就要再進一步檢查和介入。通常做「心導管」來「通波仔和撐支架」（術語為「經皮冠狀動脈介入治療術」，PCI）。這屬入侵性檢查，一般會在手腕的橈骨動脈做刺穿，導管在X光監察下到達心臟的冠狀動脈，再注射顯影劑以確認動脈狹窄的位置（即確診冠心病），然後以氣球充氣擴張血管內壁，再放進支架支撐着重新打通的血管，恢復血液循環，讓心肌供血復常。
相反，如運動心電圖得出的結果是「正常」，就代表心血管和心肌在受壓下，沒出現缺血，沒患上缺血性心臟病。那麼這病人有患上冠心病嗎？冠狀動脈可以正常供血，理論上仍然是「正常」和「健康」。
但很多病人或認為做運動心電圖比較麻煩，沒做慣運動的病人更會猶豫。那為何不直接做「心血管掃描」呢？都市人做電腦掃描可算是平常事，簡單快捷。不過，心血管掃描的性質和運動心電圖相當不同，經常會確診出沒缺血性心臟病的冠心病，該如何處理？下篇續談。
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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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