沒缺血性心臟病的冠心病(上)

顏寶倫醫生 | 2023-07-20

現代都市人最擔憂的一個噩夢,是「心因性猝死」(或稱「心臟猝死」)。
心臟猝死最重要病因是急性心肌栓塞,並加上隨即致命的併發症心室顫動。
引發急性心肌栓塞的最重要原因,則是「冠狀動脈病」(CAD:冠狀動脈是供應血液給心臟肌肉的血管,常稱為「冠心病」)。冠心病的病理是血管內壁「鈣化」和「粥樣硬化」,血管狹窄導致沒充足的血液供給心肌,引致心肌缺血,故此又稱「缺血性心臟病」(IHD)。
心水清就會理解到,冠心病是一個「結構」的診斷,即若果冠狀動脈結構上出現狹窄,就可以被診斷為患上冠心病。缺血性心臟病則是「功能」的診斷,若發現心肌因為缺血而有功能上的缺損,出現相關症狀如典型的心絞痛,就是患上缺血性心臟病。

如果冠狀動脈結構上出現狹窄,就可以被診斷為患上冠心病。(網上圖片)

以往冠心病和缺血性心臟病的診斷在臨床上基本同義,可以互通互用。如果有病人在做完「冠狀動脈血管電腦掃描造影」(CTCA,下稱心血管掃描)後,發現到血管有狹窄或斑塊,不論輕微或嚴重,那定義上他便患上冠心病;若他根本沒相關病徵、沒心絞痛、其他檢查也沒發現心肌缺血,那他就「沒有」患上缺血性心臟病。沒缺血性心臟病的冠心病,近期愈來愈常見,那到底是什麼情況,又該如何處理?
香港醫療系統特殊,病人不用先經家庭醫生轉介,就可以直接找私營的專科醫生求醫。病人如先看家庭醫生,家庭醫生全面的評估和合適建議,可以為病人更準確地計劃檢查和跟進方案,這肯定比病人自行找專科為佳。
很多時病人因着各種原因,直接找心臟內科專科醫生,心臟科醫生會仔細評估病人情況及其患心腦血管病的風險,詢問病人是否有典型心絞痛病徵,也會查問病人的直系近親(父母兄弟姐妹)是否有早發的心臟病發或因此引致的死亡(男性成員為50歲或之前、女性為60歲或之前);若有這些病歷,就必須認真考慮病人患有冠心病。檢查方面,驗三高、靜態心電圖必定少不了。
很多情況是病人並沒特別駭人的家族病史,其病徵屬「非心臟性胸口痛」,患心血管病的風險並非特別高。若果靜態心電圖屬正常,或者有些模棱兩可、屬不確定情況,那到底是否患有冠心病/缺血性心臟病呢?之後,醫生就要計劃進一步檢查,以確定或排除冠心病/缺血性心臟病。最常做是「運動心電圖」及「心血管電腦掃描」。
運動心電圖
運動心電圖,又稱運動耐力測試,即我們常說的做「跑步機」。原理是當心臟承受壓力,跳得更快、收縮得更強力時,會須要更多供血和供氧。如果為心臟肌肉供血的冠狀動脈健康暢通,就可以輸送充足血液到心臟的肌肉。相反,若冠狀動脈已有粥樣硬化,內壁收窄,流通和供應給心肌的血液已經很緊張。在靜態時,或許沒任何不適;不過,在運動時,心肌跳得更快更強,病態的冠狀動脈就不能供應足夠血液到心肌,心肌便出現缺血。如果以心電圖監察心臟狀態,看到受壓時出現心肌缺血、心律不正的變化,患者甚至會出現心絞痛,就可以幾近確定病人患上冠心病/缺血性心臟病。
運動心電圖通常在可調校斜度的跑步機上進行,也有以踏健身單車來做的(在極少數情況可用藥物刺激心跳,但此方法風險較大)。運動過程中會持續監察着病人的心電圖和心率血壓,並逐漸增加速度和斜度,直到達至事前計算出的目標心率為止(通常是「最高心率」的85%;最高心率的最簡單計算為:220減年齡。若我50歲,最高心率為每分鐘170下,做跑步機則要達到145下才停止)。若在此之前,病人心電圖出現心肌缺血的變化、病態的心律不正、上血壓下降(運動時血壓會上升;如上血壓下降就表示心臟承受不了),或出現明顯心絞痛或不適,結果就是陽性,要立刻中止檢查,讓病人休息。
這檢查說難不難,說易也不易。對有運動習慣的人問題通常不大;然而,如果病人有嚴重骨骼關節病患、肥胖或其他病患,則可能根本做不來。理論上過程中有極少極少的風險可以引發缺血心臟病發、嚴重心律不正,甚至死亡,所以必須要有懂急救的醫護和設備(如「體外心臟除顫器」)在場戒備。
風險與治療
若運動心電圖發現心血管和心肌「功能」上缺血的問題,確診缺血性心臟病,就要再進一步檢查和介入。通常做「心導管」來「通波仔和撐支架」(術語為「經皮冠狀動脈介入治療術」,PCI)。這屬入侵性檢查,一般會在手腕的橈骨動脈做刺穿,導管在X光監察下到達心臟的冠狀動脈,再注射顯影劑以確認動脈狹窄的位置(即確診冠心病),然後以氣球充氣擴張血管內壁,再放進支架支撐着重新打通的血管,恢復血液循環,讓心肌供血復常。
相反,如運動心電圖得出的結果是「正常」,就代表心血管和心肌在受壓下,沒出現缺血,沒患上缺血性心臟病。那麼這病人有患上冠心病嗎?冠狀動脈可以正常供血,理論上仍然是「正常」和「健康」。
但很多病人或認為做運動心電圖比較麻煩,沒做慣運動的病人更會猶豫。那為何不直接做「心血管掃描」呢?都市人做電腦掃描可算是平常事,簡單快捷。不過,心血管掃描的性質和運動心電圖相當不同,經常會確診出沒缺血性心臟病的冠心病,該如何處理?下篇續談。
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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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