前列腺癌檢查數字「擲界」 難以作出治療決定？

如果男士的前列腺特異抗原指數（total PSA）超標，便有需要進行磁力共振掃描（MRI），以了解有否前列腺癌埋伏。一旦確診，PSMA正電子電腦掃描（PET-CT）可告訴我們較宏觀的影像資訊，助醫生衡量如何制定治療方案。
另一方面，PSMA正電子電腦掃描可顯示癌症標準攝取值（SUV）的良性疾病及癌症數值，不過，倘若SUV數字模棱兩可，又要如何決定治療方案？
在前列腺癌診斷當中，前列腺特異抗原指數是第一道把關，如果數字上升，並且同時有其他高危因素，如PSA指數隨時間上升等，醫生便會懷疑與癌症有關，再作進一步檢查，包括進行磁力共振掃描，可詳細檢驗盆腔內各個器官，包括前列腺、精囊、括約肌、膀胱頸、淋巴核、恥骨及直腸等，再按磁力共振掃描的結果列出PI-RADS評分。如果分數為1至2分，代表前列腺癌風險偏低，可以繼續監察PSA水平。評分為3分的，情況猶如「擲界」，可考慮是否進行磁力共振超聲波導航抽針，多數檢查會陰或肛門位置的組織，以確定是否有癌細胞。至於4至5分者，很大機會出現前列腺癌，建議進行磁力共振導航超聲波抽針。

磁力共振放大位置
磁力共振掃描可幫助診斷前列腺癌，同時評估腫瘤期數，或有否局部擴散等。例如腫瘤是否入侵前列腺包膜（Prostate capsule）或精囊（Seminal vesicles）；磁力共振掃描也可看出淋巴核有否局部擴散。簡單而言，它就像個放大鏡，可把腫瘤附近位置的影像放大，此後泌尿科醫生為病人進行機械臂切除前列腺癌手術時，便可預先知道腫瘤分布，落刀更為精準。
如果腫瘤仍逗留在包膜，機械臂可較容易完全清除癌組織；但腫瘤已經蔓延至精囊以外，醫生便心裏有數，知道完全清除的難度較高。另一方面，要是腫瘤鄰近括約肌，手術時便要更加小心，就算可把腫瘤割得清，然而，不慎讓括約肌受傷的話，可引致短暫小便失禁或影響性能力，因此手術時要盡量保留前列腺兩側的神經線。
PSMA顯示腫瘤分布
正電子電腦掃描也是協助準確評估前列腺癌分期的工具；它一向在癌症診斷起着重要作用。
不過，用普通的正電子追蹤劑FDG或C-acetate，難以看清楚前列腺惡性腫瘤，故此PSMA正電子電腦掃描便主要針對前列腺癌，就像望遠鏡一樣，由上而下觀察整個身體的範圍，以了解腫瘤有否擴散或轉移到身體其他部位如肺部、骨骼或肝臟等，既可確認癌症期數之餘，也可幫助醫生決定應該進行機械臂手術、電療、荷爾蒙治療或化療等療程。
60歲的陳先生（化名）最近發現前列腺特異抗原指數高達20ng/ml（正常為低於4ng/ml）。磁力共振掃描看出，癌症仍逗留前列腺包膜內，並無入侵精囊，但淋巴核體積較正常情況時略大，難以定奪是否擴散。
PI-RADS評分為4分，亦即建議要進行磁力共振導航抽針，最終果然確診為前列腺癌。
PSMA正電子電腦掃描報告則指出，癌症標準攝取值為16（良性疾病的數值為低於2），亦即癌細胞活躍。用作參考的肝臟標準攝取值為5，淋巴核的標準攝取值則為7，亦即略高於標準，有「可能」反映腫瘤轉移到盆腔兩邊的淋巴核及腹部淋巴核，有機會已出現擴散，不宜做根治手術，建議進行荷爾蒙療法等紓緩治療。陳先生自感一向身體健康，希望找到其他方法，於是再找醫生尋找第二意見（Second opinion）。
欠一分才合格要覆卷
的確，正電子電腦掃描報告的癌症標準攝取值「表面上」似乎顯示了擴散情況。可是陳先生情況特殊，因為SUV只是「擲界」地高，猶如學生在考試中獲得49分，只欠一分便合格，因此這一分非常關鍵，可決定學生合格抑或不合格，故此必須覆核結果。在治療癌症方面，更要嚴陣以待，因為一個決定，已可影響患者及家屬未來的人生。
按筆者經驗，像陳先生這個案，雖然淋巴核的標準攝取值活躍，但未算嚴重，仍可進行機械臂切除手術，一併切除前列腺及盆腔兩邊淋巴核。後來，化驗顯示盆腔兩邊淋巴核並無擴散，加上手術後再進行PSMA正電子電腦掃描，已可肯定腹部淋巴核很大機會沒擴散。陳先生知道結果後，喜出望外，因為手術有助他根治癌症，同時亦不必擔心前列腺癌繼續惡化。當然，長遠來說，癌症會否復發，實屬未知，然而，現在可先做根治手術，起碼讓陳先生與家人較安心。
這類個案有爭議性，數字未必能夠絕對反映答案，必須加上醫生的臨床分析，否則隨時錯過根治機會。如果患者感到疑惑，應該尋求專科醫生意見，了解影像檢查報告的意義以及療程選擇，為自己作出最恰當決定。

撰文：傅錦峯醫生_香港執業專科醫生協會召集人

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