競爭好，還是合作好？

我剛教完碩士課程「醫療融資」一科所有課堂。有同學問了一個問題：同樣是「市場化」，為什麼英國的「內部市場」（Internal market）失敗，荷蘭的「管理競爭」（Managed competition）卻成功？談到醫療體制「市場化」，不能不提美國史丹福大學Alain Enthoven教授。記得某年透過朋友轉介，有機會在史丹福直接請教這位衞生經濟學泰斗。那時荷蘭還沒推行醫療融資改革（2006年才成立其全民覆蓋的社會醫療保障系統），但英國「內部市場」改革已進行得如火如荼。兩國醫療體制「市場化」深受教授的影響，教授也被譽為「管理競爭之父」。

英國醫療體制的「內部市場」運作，由1991年實行至今，可說全面停擺，轉而透過「綜合護理委員會」，以整體撥款模式，鼓勵包括基層醫療、醫院、社區服務、社會服務的提供者協調合作，為居民提供以長期健康為目標的綜合性服務。實行超過30年的購買者與提供者分拆，以基層醫生做購買者，或透過基層醫療集團，以競爭投標方式向醫院購買服務，踏進今天終一去不返。

教授一直就英國「內部市場」發表分析及意見，認為始終缺乏真正市場元素。最大問題是以稅收供給的公營醫療服務系統，硬生生分拆購買者和提供者角色，並不能製造真正市場。結果畫虎不成反類犬，生產力有點改善，但抵不過成本增加、質量下滑。政策制定者希望做到「錢跟病人走」，現實是「病人跟錢走」。病人其實沒有真正的選擇。

當年在醫管局也有分拆購買者與提供者角色討論：可不可以總部做購買者，聯網做提供者，加強聯網改善服務方面的承擔？討論後覺得不行，公營服務不應過分市場化，醫管局對公營醫療服務應有整體責任承擔。聯網組成成為綜合服務最好平台，尤其強化醫社合作方面。英國兜了大圈走的更像我們一直走的路。

作者為中文大學賽馬會 公共衞生及基層醫療學院專業應用教授

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