了解「平安三寶」保障概念 新例助生命終章超前部署
香港新的《維持生命治療的預作決定條例》即將生效，預料將引起廣泛關注。不少人視之為一線曙光，認為能保障自己將來的死亡質素，並開始主動進行俗稱「平安三寶」的超前部署，即遺囑、持久授權書及預設醫療指示。然而，是否只要集齊這「三寶」，就能保障生命最後階段的死亡質素？我們又應如何看待「平安三寶」，如何掌握「維持生命治療」理念，並與家人展開開放討論？本文一一分析。
在香港，這「三寶」均為有效的法律文件。不過，遺囑與持久授權書不能涵蓋醫療決定，因此具法律約束力的預設醫療指示，便成為表達病危時醫療意願關鍵。人應能自主選擇生存方式，當然也應能為人生最後階段作出決定。可是，為健康人士預先安排「預設醫療指示」，原來極具爭議。原則上，這條例是讓病人以至健康的潛在病人透過正式文件，預先告知醫療人員︰日後若患上末期疾病，或不能逆轉的昏迷或器官功能衰竭，是否希望使用「維持生命治療」。簡單來說，就是在已知無法康復情況下，是否願意繼續使用呼吸機、強心藥、人工心肺或洗腎機，以維持肺功能、心跳、血壓與腎功能。
這些嚴重疾病，可以是完全意料之外，例如突發性腦出血或創傷性出血；也可屬部分預期之內，例如反覆使用強效抗生素仍無好轉的嚴重肺部感染、心臟衰竭惡化至末期，或化療也無法控制的肺癌，並已擴散至骨骼與腦部的極端狀態。
「預設醫療指示」看似直接，但若在未經歷嚴重疾病、相對健康時就預早訂立，簡單聲明「不願意」，在醫學倫理和實際操作層面，遠非那麼簡單。無論年紀與健康狀況如何，要健康人士想像自己罹患危疾，本身已極度困難；更何況還要設想疾病如何影響身體、評估自己能否承受疾病與治療帶來的症狀，再判斷哪些「維持生命治療」可接受——這需要多大的想像力與自我認識，才能理性地作出決定？
健康人士無法想像被喉管插入喉嚨的感覺；也難以體會被喉管插入頸部血管的一刻；更別說胸口被反覆按壓經歷。即使筆者身為深切治療部醫生，也無法預料自己在病危時對這些治療的接受度。因此，在被診斷患上嚴重疾病前，便要預先決定「在什麼情況下願意或不願意接受哪些措施」，不僅極為困難，亦難以有真正準確答案。
「預設醫療指示」複雜性不止於此。有些末期病人為了紓緩症狀或爭取存活時間，會接受具創傷性治療。那麼，預設醫療指示在這種情況是否仍然適用？舉例來說，末期腸癌病人可能需要接受腸道改道手術，以紓緩阻塞。如病人已簽署預設醫療指示，列明末期疾病時不希望接受任何「維持生命治療」，那麼應否使用創傷性呼吸機及全身麻醉進行手術？此時，醫生、病人及其至親必須作出「當下」判斷︰目前狀況是否適用預設指示？即使已有預設醫療指示，這種「當下」討論與決策仍是必不可少，才能確保最終的決定真正保障病人。
「預設照顧計劃」實踐價值
對於所有臨近生命終點的人來說，一個「當下」關於「維持生命治療」的決定才是最關鍵。而預設醫療指示與先前推出的「預設照顧計劃」，正是用來預先準備和記錄這些決定的重要工具。事實上，即使在新法例生效前，香港醫管局和部分私營醫護人員，早已根據臨床實務指引及普通法框架，推動「預設照顧計劃」多年。新條例不但不阻礙現行計劃的進程，反而加強了醫護人員的信心，也提升了患有嚴重腦退化症、末期癌症及器官衰竭病人及其至親的信任。對他們而言，「平安三寶」絕對具有重大價值。然而，與其只着眼於「預設醫療指示」這份文件，更重要的是對死亡及「維持生命治療」的透徹理解，以及與家人之間建立坦誠溝通。這包括了解各類「維持生命治療」的用途、風險與副作用，認識預期疾病發展的過程，並準備好在病人無法表達意願時，能以家人身份擔任醫療決定的代理人。
我們期望，隨着新條例的推行，能喚起大眾對死亡質素的重視——讓末期疾病患者善用「平安三寶」，得以有尊嚴地離世；同時也讓健康大眾接觸「輕量版平安三寶」，掌握「維持生命治療」理念，與家人展開開放討論。畢竟，關心與理解比一份文件來得更有意義。
（本文屬作者個人意見，不代表中文大學生命倫理學中心立場。）
撰文: 黃維達醫生_中文大學醫學院麻醉及深切治療學系副臨床教授（教學）、
中文大學生命倫理學中心研究員
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