危疾保障｜6大危疾保險不保事項全解構 高風險人士都可投保！附保險索償被拒處理教學
隨著港人健康意識提高，不少人都開始未雨綢繆，趁早投保危疾保險。然而，當不幸患病時，才發現保單條款中暗藏玄機，尤其是不保事項與等候期等細節，往往成為索償被拒的關鍵。下文將為你深入剖析6大危疾保險不保事項，同時也會介紹高風險人士投保注意事項及索償被拒的處理方法，助你投保時做出更明智的選擇，同時了解爭取索償的方式，真正做到「有備無患」。
危疾保險6大常見不保事項丨高風險人士投保注意：需加額外不保事項或加Loading
危疾保險索償被拒的2大常見原因丨保險索償被拒應如何處理？善用投訴機制保障權益
投保需謹慎 捍衛自身索償權利丨危疾保險不保事項常見問題（FAQs）
危疾保險6大常見不保事項
危疾保險旨在為受保人患上特定嚴重疾病時提供一筆過現金賠償，以應付龐大的醫療開支和生活所需。然而，保單並非萬能，所有危疾保險均設有不保事項（General Exclusions），這些條款是為了平衡保險公司的風險，並防範帶病投保或濫用保險的情況。了解這些條款，是保障自己權益的第一步。以下是危疾保險常見6大不保事項：
危疾保險不保事項｜1. 等候期內首次出現病徵或確診的疾病
等候期（Waiting Period）是危疾保單生效後的一段指定時間，在此期間內，若受保人確診患上受保疾病或出現相關病徵，保險公司將不予賠償。這項條款旨在防止投保人帶病投保或在明知身體有異的情況下才匆忙投保。
目前市場上多數危疾保險的等候期為90日，但部分保險公司或個別計劃可能縮短至30日，甚至延長至180日（例如針對某些複雜或潛伏期較長的疾病）。等候期的長短取決於不同保險公司的核保政策，投保人應詳細閱讀保單條款。值得留意的是，等候期一般只適用於保單生效後的首個等候期，而非每次續保都需重新計算。此外，很多人誤以為只要在等候期後確診就能索償，但保單條款通常列明，只要「病徵」在等候期內首次出現，即使確診日期在等候期後，保險公司亦有權拒絕賠償。
例如，投保人投保後第80日開始出現持續咳嗽和痰中帶血，但延至第100日才求醫確診肺癌，保險公司很可能會以病徵在等候期內出現為由拒絕賠償。
危疾保險不保事項｜2. 已存在疾病（Pre-existing Conditions）
已存在疾病是指在投保危疾保險前已存在、已被診斷，或曾出現病徵、接受過醫療建議或治療的疾病。這是保險核保中最重要的考慮因素之一。在核保過程中，投保人必須 如實申報 所有已知病歷，包括曾被診斷的疾病、進行過的任何手術、甚至曾出現過的症狀（如高血壓、高血糖、乳房纖維瘤等）。誠實申報不僅是合約責任，也是保障自己未來索償的基礎。
即使投保人自認為健康良好，若日後保險公司發現其在投保前已存在某些未被診斷的疾病，並能證明當時已有明顯病徵，保險公司仍有機會以「未誠實申報」為由拒絕賠償。例如，投保人投保前已長期高血壓但未求診，保險公司可能透過其醫療記錄（如體檢報告）追溯，以證明其在投保前已存在此健康問題。
危疾保險不保事項｜3. 因濫用藥物、酒精或麻醉品而引發的疾病或死亡
此項危疾保險不保事項涵蓋因依賴或過量服用毒品、酒精、麻醉品等而引致的健康問題或死亡。根據世界衛生組織（WHO）在2024年的報告，全球每年有超過300萬人死於有害使用酒精，當中包括酒精相關疾病（如肝硬化、胰臟炎）及意外事故。
在香港，長期濫用酒精或藥物不僅會對肝臟、心臟、神經系統造成不可逆轉的損害，更可能導致多種危疾。保險公司的條款明確排除此類因不良生活習慣而造成的風險，是基於其可預防及個人可控的特性。
危疾保險不保事項｜4. 因感染人體免疫力缺乏病毒（HIV）引致的疾病
傳統上，危疾保險通常將愛滋病（AIDS）列為不保事項。香港衞生署於2024年公布的數字顯示，愛滋病病毒（HIV）新增感染個案已連續九年下跌，反映本港防控工作取得成效。
然而，愛滋病病毒感染至今仍無法根治，其對免疫系統的長期破壞，可導致多種致命性危疾。因此，大部分危疾保險仍將愛滋病及其相關疾病列為不保事項，以控制風險。不過，部分保險公司或會針對因輸血、醫護人員在工作期間因意外而感染HIV等特殊情況提供有限度保障。
危疾保險不保事項｜5. 蓄意自我毀傷及違法行為
這包括任何故意自殘身體、企圖自殺或因參與非法活動而造成的傷病。這項條款旨在防止道德風險。保險的設計原則是針對不可預見的意外或疾病，而非投保人自身故意造成的傷害。此外，任何因違法或犯罪行為而引致的後果，保險公司均不會承擔。
危疾保險不保事項｜6. 確診或手術後「存活期」內死亡
部分危疾保單設有存活期（Survival Period），通常為確診患上危疾或完成手術後14日。這項條款是危疾保險與人壽保險之間的重要區別。危疾保險提供的是「患病」而非「身故」保障。設立存活期是為了確保理賠金是用於支援受保人在患病期間的醫療及生活開支，而非成為身故賠償。若受保人在存活期內不幸離世，保險公司不會支付危疾賠償，但部分保單會將已繳保費或部分保額退還。然而，市場上亦有越來越多危疾保險已取消存活期限制，以提供更全面的保障，投保人應詳細比較。
高風險人士投保注意：需加額外不保事項或加Loading
當投保人有較高風險因素（例如曾患有某種疾病、家族遺傳病史或從事高危職業），保險公司在核保時可能會採取兩種處理方式：
1. 額外不保事項
第一種是加入「額外不保事項」，這是指保險公司在原有條款基礎上，針對投保人特定的健康狀況，加入額外的保障範圍排除條款。例如，一位投保人曾患有甲狀腺結節並已接受手術，若保險公司認為其復發風險較高，便可能會在保單中明確列明「不保障任何與甲狀腺相關的疾病」。這意味著，未來若因甲狀腺問題引發其他危疾（例如甲狀腺癌），將無法獲得賠償。
2. 增加額外保費（加Loading）
若投保人的健康風險尚在可控範圍內，保險公司可能會選擇增加保費（俗稱加Loading），以彌補其較高的理賠風險。加費幅度通常介乎原保費的10%至25%不等，甚至更高。這項安排的好處是，投保人仍然能就其曾患疾病的相關風險獲得保障，只是需要支付更高的保費。
選擇加不保事項或加Loading，取決於保險公司的核保結果和投保人自身的考量。若風險因素較輕微，選擇加Loading能換取更全面的保障。若風險較高且保險公司只提供加不保事項的選擇，投保人應仔細評估該不保事項是否與其關注的保障範圍重疊。值得注意的是，額外不保事項並非永久不變。若投保人康復後，相關疾病在一段長時間內沒有復發，可以向保險公司申請重新核保。保險公司會根據最新的醫療報告評估，並可能在情況允許下剔除該不保事項。
危疾保險索償被拒的2大常見原因
除了不保事項外，危疾索償被拒絕往往與投保人的責任履行息息相關。根據香港保險業監管局（IA）及保險投訴局在2024年的數據，索償爭議個案中，與保單條款詮釋及未有如實申報等原因佔據了相當大的比例。以下是危疾保險索償被拒的2大常見原因：
1. 未有誠實申報個人健康狀況
這是導致索償被拒最常見的原因。根據《保險業條例》，投保人有責任在投保時如實披露所有重要事實，包括過去及現有病歷、家族病史、生活習慣（如吸煙、飲酒）及從事職業。若保險公司發現投保人未有如實申報，輕則可能調整保單條款或保費，重則可立即撤銷保單，即使受保人已符合索償條件，亦無法獲得任何賠償。
2. 未有按時繳交保費
所有保單均設有「保費寬限期」（Grace Period），通常為30至31日。在這段寬限期內，即使投保人未繳交保費，保單仍然有效。但如果投保人在寬限期後仍未繳清保費，保單將會失效。保險公司有權拒絕在此期間發生的索償，且保單失效後的所有保障將一併終止。
保險索償被拒應如何處理？善用投訴機制保障權益
若你認為保險公司的拒賠決定有誤或不合理，並非無計可施。根據2025年3月香港保險投訴局最近統計，在已審結的356宗與索償相關的投訴個案中，有超過30%投訴人獲得保險公司賠償，涉及總賠償金額達1,050萬港元。這足以證明了保險公司的決定並非總是最終結果。而危疾保險索償被拒時，可根據以下2步進行申訴以爭取索償：
保險索償被拒申訴步驟｜1. 內部溝通與申訴
你應先與你的保險顧問或保險公司直接溝通，要求他們提供詳細的拒賠原因書面解釋。你可以根據保單條款和個人醫療記錄，提供更全面的資料或補充文件，爭取重新審視你的個案。
保險索償被拒申訴步驟｜2. 尋求保險投訴局協助
如果與保險公司溝通無果，你可以向保險投訴局提出書面投訴。保險投訴局是一個獨立的法定機構，旨在為投保人與保險公司之間提供公正、免費的仲裁服務。以下是保險投訴局投訴流程：
1. 提交書面投訴： 填妥投訴表格，連同所有相關文件副本（如保單、索償表、醫療報告、保險公司最終判決書等）遞交至投訴局
2. 調解與審理： 投訴局會先嘗試調解，若調解失敗，則會將個案轉交投訴委員會審理
3. 委員會裁決： 投訴委員會將根據保單條款和法律原則做出最終裁決
值得注意的是，自2025年起，保險投訴局的可裁決賠償限額已上調至150萬港元，為投保人提供更強大的保障
投保需謹慎 捍衛自身索償權利
了解危疾保險的不保事項和常見索償陷阱，是投保前不可或缺的一課。保單條款並非冷冰冰的法律條文，而是保障你與家人的重要契約。投保時務必仔細閱讀條款，特別是等候期、存活期和已存在疾病的定義。同時，誠實申報是投保人應盡的基本責任，也是避免日後索償爭議的最佳方法。若不幸遇到索償問題，請勿輕言放棄，應善用投訴機制，捍衛自己的合法權益。
危疾保險不保事項常見問題（FAQs）
1. 保險契約為何規定有不保事項？
所有危疾保險均設有不保事項（General Exclusions）。這些條款是為了平衡保險公司的風險，並防範帶病投保或濫用保險的情況。了解這些不保事項，是保障自己權益的第一步，同時確保保險體系的公平運作。
2. 保險不繳會怎樣？
所有保單均設有「保費寬限期」（Grace Period），通常為30至31日。在這段寬限期內，即使投保人未繳交保費，保單仍然有效。但如果投保人在寬限期後仍未繳清保費，保單將會失效，保險公司有權拒絕在此期間發生的索償，且保單失效後的所有保障將一併終止。
3. 危疾保險包含什麼？
危疾保險旨在為受保人患上特定嚴重疾病時，提供一筆過現金賠償，以應付龐大的醫療開支和生活所需。但需要注意，危疾保險與醫療保險的保障功能不同。危疾保險提供的是「患病」保障，而非「身故」或實報實銷的醫療費用保障。
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