房顫 新抗凝血藥優於華法林

羅鷹瑞醫生 | 2019-06-26

據調查顯示,約有15%以上的中風與房顫有直接關系。除了導致症狀性中風伴有嚴重神經功能缺損外(例如半身癱瘓),房顫亦會導致無症狀腦梗塞和短暫性腦缺血(TIA)。因此,確診房顫後便不可以掉以輕心。

心房顫動有可能會伴隨某些心臟病一起發生,包括高血壓心臟病、心力衰竭、心臟瓣膜心臟病(以下簡稱瓣膜病)等等,但也可見於完全沒有明顯心臟結構病變的患者而獨立出現。本文將主要討論如何預防非瓣膜病相關的房顫中風。

有個名為CHA2DS2-VASc的中風危險指標,有助醫生評估非瓣膜病房顫患者中風的危險性有多高 。排除以下這兩組病人:1.患中度至嚴重二尖瓣狹窄(mitral stenosis)及2.人造機械心臟(mechanical prosthetic valve), CHA2DS2-VASc可用於所有其他房顫患者的中風風險評估。CHA2DS2-VASc分數愈高表示中風機會愈大。CHA2DS2-VASc的計算方法如下(見表一及二)。

 

如果計算得出指標是0分的話,即中風危險極低,不需要處方抗凝血藥;反之,若是5分的話,則中風危險頗高,分數愈高,服食抗凝血藥的需求愈大。不是所有危險因素都一樣重要,例如≧75歲和曾中風比其他危險因素重要得多,而女性的那1分,就肯定沒有其他危險因素的1分重要。部分只得1分的男性患者和只得2分的女性患者,亦可能受益於抗凝治療,決定服藥與否由主診心臟醫生決定。

美國心臟學院2019年指引建議下列人士服用抗凝血藥以預防中風:

男性≥ 總2分;女性≥ 總3分。

房顫中風高危患者都需要服用抗凝血藥。2011年以前,醫生選擇抗凝血藥時,華法林(warfarin)通常是首選。每個患者服用的劑量需求都不同,其劑量更要不時作出調整。因此,處方華法林的同時,患者需要定期抽血來決定其劑量。此舉不單患者感到不便,醫生也不勝其煩。

手術前後須停服

新一代直接口服抗凝血藥藥(direct oral anticoagulant,下稱DOAC)在這幾年開始廣泛使用(包括dabigatran、 rivaroxaban、apixaban、edoxaban)。DOAC的最大好處是不需要抽血來決定劑量是否足夠。大量醫學研究證明DOAC在預防非瓣膜病房顫患者中風是有效的,基本上已經取代了華法林的使用。Rivaroxaban與edoxaban只需要每天服用一次,使用上比較方便;而apixaban及dabigatran則需要每天服用兩次。

預防中風方面,所有DOAC都有相若的臨床數據證實其有效,但在併發症方面,似乎並非所有的DOAC都是一樣。首先要指出非常重要的一點,服用任何一種抗凝血藥都需要接受服藥後附帶出現流血的風險,包括顱(腦)內出血(主要在年長患者身上發生),但與華法林相比,普遍來說,處方DOAC引起腦出血風險應該比較低。來自美國(包括Mayo Clinic)和台灣長庚醫學院的回顧性分析(retrospective analysis)據顯示,在標準劑量下不同DOAC與華法林相對比較,處方apixaban引起主要嚴重出血風險的降幅最為明顯,並且分別與rivaroxaban 及 dabigatran比較之下亦似乎有優勢,但迄今未有直接DOAC與DOAC之間的前瞻性比較研究(prospective comparison study)來證實apixaban的優勢。

當患者需要進行外科手術時,DOAC便要在手術前2至3天停止服用。通常,外科醫生需要與處方DOAC的醫生密切聯繫,如果DOAC過早停止,中風的風險會相應增加。即使DOAC在術後可以盡早恢復用藥,但仍存在術後中風的風險。主診醫生和外科醫生應共同確定什麼時候可以安全停止和恢復服用DOAC的時間性。

有幾種情況下,華法林可能較DOAC優勝,甚至完全不可以處方DOAC,包括:

1.人工心臟瓣膜(MPV):DOAC不可以處方予已接受MPV植入患者。所有MPV患者都需要服用抗凝血藥以防中風,但有大型調查顯示,如處方DOAC予MPV患者,瓣膜血栓形成的風險反而是不可以接受的高,嚴重者甚或死亡。因此,這群組病人只可以處方華法林。

2.懷孕:懷孕期間不能處方DOAC, 因缺乏足夠安全臨床數據;大多數需要抗凝血劑的孕婦,肝素(heparin)是首選。

3.嚴重肝臟疾病:DOAC在不同程度上需經過肝臟新陳代謝,大多數醫生在嚴重肝功能不全的患者中不會處方DOAC,尤其是那些有凝血功能障礙的, 或已經是晚期肝病,因處方DOAC有嚴重出血危險。

4.腎功能不全:輕微腎功能不全的患者可接受處方DOAC治療。在中度至嚴重腎功能不全患者中,不同DOAC或需因應腎功能調節劑量。此外DOAC對腎臟排泄依賴亦可能是處方時的考量。在所有DOAC中,apixaban是最少依賴腎臟排泄的一種,而在美國apixaban亦是唯一一種被藥物管制局認可,能在末期腎病患者中使用的DOAC。可是,歐洲藥物管制局則認為仍具有爭議性,在末期腎病患者都不應處方任何DOAC。

5.成本:華法林通常比DOAC便宜得多。如果成本是一個考慮的話,有些患者會選擇服用華法林。

關於房顫患者需不需要戒口,一般來說,適用於心臟病患者的健康餐單便可。患者須注意飲用酒精飲品,因為酒精可能會增加房顫復發的機會,同樣含咖啡因飲品也能引起房顫復發。如果服用華法林的話,醫生大多會囑咐患者不要服食太多綠葉蔬菜,因其含有大量維他命K,而華法林基本上是一種維他命K抑制劑。而新一代的抗凝血藥則沒有這種限制,因為蔬菜不會影響新一代抗凝血藥的功能。但個別不同種類的藥物仍然有可能會跟DOAC產生相互作用,所以若果需要服用其他的藥物都應該知會主診心臟醫生。

撰文:羅鷹瑞醫生_心臟科專科

 

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