適當用藥重中之重 乙肝共病症大挑戰

自新生嬰兒乙型肝炎預防疫苗推出後，近年乙肝感染患者佔香港人口比例漸趨下降，由10%跌至約8%，不過，乙肝仍是5種病毒性肝炎中感染率最高的慢性肝炎，而且感染後演變成肝硬化的機會達20%至30%，這兩三成患者又有6%至15%最終患上肝癌，其中男性患癌風險比女性高。因此，雖然並非每個乙肝病毒感染者都需要接受治療，但乙肝病毒感染者均應驗血，以監察肝功能指數及併發症出現的機會。

一般而言，在亞洲地區，50歲女性及40歲男性乙肝病毒感染者均應開始每半年做超聲波檢查，尤其有家族肝癌病史的高危人士，或本身已患肝硬化者，便應更早做定期超聲波檢查，一旦發現有患癌跡象，便須立即進行電腦掃描或磁力共振檢查，確診後盡早接受治療。

新口服藥副作用較低

乙肝病毒感染者除了要小心併發症，亦須留意共病症。在主要診斷病症以外，病人同時患有早已存在、且會對主要診斷病症產生影響的長期疾病如糖尿病、腎病及骨質疏鬆等，便稱之為共病症。本港大學有研究顯示，過去十多年期間，乙肝共病症情況有增加趨勢，其中28%乙肝患者同時患有高血壓；20%患上糖尿病；2%患上腎病；0.3%患上骨質疏鬆症。乙肝病毒會影響腎功能，可能導致腎小球發炎；若乙肝患者同時有「三高」，即高血壓、高膽固醇及高血糖（糖尿病），隨着年齡愈大，對腎功能影響亦愈顯著，甚至有機會引致慢性腎衰竭。

診治本身早已患腎病或其他慢性疾病的乙肝患者，對主診醫生是一大挑戰。各種病症會互相影響，主治醫生決定治療方案及選擇藥物時，必須更小心謹慎。

乙肝的治療方案分兩大類，分別是口服藥物和注射干擾素，現時大部分患者均接受口服藥物治療。

傳統口服藥物抗藥性較大，近年已很少採用；以往，一旦傳統的口服藥出現抗藥性後便需要轉用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（Tenofovir Disoproxil Fumarate, TDF）。TDF有機會出現副作用，包括影響腎功能和增加骨質流失；近一兩年有較先進的磷丙替諾福韋（Tenofovir Alafenamide, TAF），對腎和骨的副作用較低，亦不曾出現抗藥性，而且抑制乙肝病毒的功效很理想，適合本身早已患有「三高」、腎病或骨質疏鬆症等共病症的乙肝患者。

歐洲及美國針對乙肝口服藥物均有用藥指引。在歐洲，60歲以上、患有骨質疏鬆症、腎臟有早期受損跡象（如血中的磷偏低、蛋白尿）的乙肝患者，建議服用較先進的藥物TAF；在美國，腎功能受損而未致須洗腎、骨質有問題的乙肝患者，亦建議用TAF。

留意腎功能骨質密度

在香港，醫生為患者開藥前，會向患者詳細解釋服藥後可能出現的副作用，並監察患者服藥後的反應，一旦出現副作用便會考慮調校藥物份量或轉藥。

因為慢性病的病情會隨患者年齡漸大而日益轉差，醫生用藥會更小心，亦會定期為患者檢驗腎功能、磷及「三高」，以調校用藥。而患者本身亦應注意身體狀況，特別是共病症患者，更需密切留意腎功能及骨質密度，有問題時便要主動與醫生商討治療方案，防止腎功能/骨質進一步變差。只有醫生和患者同時各盡其力，才能抵抗共病症這個大挑戰。

出現抗藥性

對於共病症乙肝患者，主診醫生會特別監察其病情變化，並因應變化給予適當治療。以一名現年65歲的男性糖尿病患者為例，早期一直服用口服糖尿藥物，15年前確診乙肝病毒轉趨活躍，當時醫生為他處方傳統乙肝口服藥，直至5年前出現抗藥性，乙肝病毒突然急增十多倍，醫生為他轉用TDF，病情暫時得以受控。

不過，後來該患者糖尿病惡化至要開始注射胰島素，最近又檢驗出腎功能轉差，便要立即轉服TAF。單看這乙肝共病症個案，醫生實在難以斷定是糖尿病抑或是服用TDF而令患者腎功能轉差，醫生唯有先控制糖尿病病情，再嘗試轉藥以改善腎功能，讓乙肝、腎功能和糖尿病同時得到最適當治療。

撰文：張穎儀醫生_腸胃肝臟專科

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