檢測病毒 有幾準確?

顏寶倫醫生 | 2020-04-23
上海一名市民在一家衞生服務中心接受新冠病毒核酸檢測採樣。(新華社圖片)

抗疫至今,香港的情況稍見緩和,為此我們每個人都付出了很多。盡快找出感染新冠病毒的患者,盡快隔離治療,並為患者的緊密接觸者安排合適的檢疫,是控制疫情的有效方法。但這新冠病毒實在狡猾,首先其潛伏期可以相當長,患者在染病初期尚未出現病徵,但其呼吸道分泌物已經帶有病毒,並傳染周遭的人們。更有完全無病徵的感染者,在全程無任何病徵的情況下將病毒傳播。因此,為更多有任何蛛絲馬跡可能受到感染的人做更多的病毒測試,也是對抗這病毒的必要措施。

現在檢測新冠病毒的方法,是以「逆轉錄聚合酶鏈式反應」(RT-PCR)檢測新冠病毒基因裏的核酸,將新冠病毒部分獨有的核酸RNA「逆轉錄」為DNA,再經「聚合酶」以「鏈式反應」幾何級數複製,來確認病毒是否存在,也可以量化病毒量。這方法非常「準確」,有冇病毒,黑白分明。

病毒核酸測試這麼準確,那為什麼還有「假陰性」、「假陽性」的問題?問題就是從哪裏取呼吸道的樣本。為新冠病毒取呼吸道樣本作核酸測試,愈深入愈準確。現在我們最常作初步檢查的樣本是「深喉唾液」(deep throat saliva)。這是上呼吸道的樣本,為了增加檢測到病毒的機會,會建議病人早上起床時,將喉頭最濃最「杰」的口水吐出來作化驗。這方法為社區病人取樣本,只需要病人自己進行,不會增加傳播病毒的風險,但比較起標準的取樣本方法,即是以鼻咽與喉嚨的雙拭子作檢驗,深喉唾液的「敏感度」(Sensitivity)則是有所不及。

臨床病理上該如何理解?若果被新冠病毒感染,直接在鼻咽與喉嚨找到病毒的機會很大,拭子檢測病毒核酸「陽性」的機會自然很大。若病毒同時都在深喉唾液出現,那就同樣都會被檢測到。若果病毒只在鼻咽與喉嚨出現,但沒有在唾液出現,那只驗唾液就會成為「假陰性」。

臨床上若以深喉唾液做病毒檢測,需要考慮其「敏感度」的問題。早前引述過的一個觀察報告,指出以RT-PCR驗新冠病毒的敏感度:單獨的喉嚨拭子為60%,單獨的鼻咽拭子為88.6%,深喉唾液為88.6%,痰液為97.9%(以鼻咽與喉嚨雙拭子為100%的黃金標準;每個觀察研究引述的數字也有所不同)。那就是說,若有1000人患有新冠病毒,為他們以深喉唾液檢測病毒核酸,有886人會被正確地檢測到,有114人則不能被檢測出來,便是「假陰性」。

測試前患病機率

那該如何應付可能出現假陰性的情況?若果病人的臨床徵狀非常符合新冠肺炎的情況,那麼就必須考慮其他用來診斷新冠肺炎的方法,如驗血發現白血球當中的「淋巴細胞」異常下降、照高解像電腦掃描時雙邊肺的周邊組織都出現纖維變化等;也要考慮為病人做鼻咽與喉嚨雙拭子或取其他更深入的樣本作覆核。相反,若病人病徵輕微甚至沒有病徵,臨床上根本不像染病,那再加上深喉唾液的病毒檢測為陰性,便足以「排除」染病的可能了。

那「假陽性」呢?即是明明我冇感染到,卻化驗到是「陽性」呢?以呼吸道樣本做新冠病毒核酸檢測,不論位置,其「特異度」(Specificity)都非常高,有99%或以上。即是為100位沒有染上病毒的人作化驗,99個都會正確地呈陰性,1個則會呈陽性,即「假陽性」。但這「假陽性」會否是「無徵狀感染者」呢?也還是要考慮其整體的臨床情況,和加上其他的檢驗結果一併評估決定。

病毒檢測方法的「敏感度」和「特異度」都是客觀的,但如何在不同的臨床情況下正確地去分析「陽性」、「陰性」的真或假,作決定卻是難度所在。最重要還是先考慮患者到底似不似有病,醫學術語就是「測試前患病機率」(Pre-test Probability)。以流感病毒的快速測試為例:以鼻拭子取呼吸道樣本作流感病毒「抗原」的測試,敏感度為50%至70%,特異度為90%至95%。若果在流感爆發的高峰期,病者有發燒和典型的流感徵狀,臨床評估流感的「測試前患病機率」為90%(即很大可能患有流感)。為患者做快速測試(假設敏感度為70%,特異度為95%),若結果為陽性,其「陽性預測值」(所有陽性測試反應當中真正患病的比率)便是99.2%(經測試後,極可能為流感)。

靠「豬鼻」「旋轉」分析

假若並非在流感高峰期,病人沒發熱,徵狀亦不像流感,臨床評估其「測試前患病機率」為10%(即不大可能患流感)。若快速測試結果為陽性,其「陽性預測值」則是60.9%(結果有些模棱兩可……)。信還是不信,最終也是先要充分考慮當時流行病的狀況,再細看面前病人的臨床情況並作出最合適的決定。這也是決定和分析所有檢測時所必須的考慮。

面對「敏感度」和「特異度」這些醫學術語很容易覺得混亂。簡單較易記的就是:敏感度高的測試,陰性結果可以排除病症(Sensitive test Negative rule OUT: SnNOUT〔豬鼻〕);特異度高的測試,陽性結果可以確診病症(Specific test Positive rule IN: SpPIN〔旋轉〕)。筆者多年來都是靠「豬鼻」與「旋轉」來分析這些資料,希望大家見到這些術語和數字也可以參考。

為了盡量多做測試,本港公共衞生檢測中心的病毒檢驗服務已經盡全力運作,希望盡量支援社區檢測病毒的需求。私家家庭醫生也可以為懷疑患有新冠病毒的病人安排深喉唾液測試,並送到政府的化驗所作檢驗。病人可以將樣本送到區內的衞生署收集點,也可以經本地兩間物流公司上門收集樣本送到政府化驗所(需收費),以求盡力簡化化驗的流程,方便社區病人檢測病毒。

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撰文:顏寶倫醫生 香港家庭醫學學院

 

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