非甲非乙,丙也

顏寶倫醫生 | 2020-11-19
(左起)三位學者阿爾特(Harvey J. Alter)、霍頓(Michael Houghton)和賴斯(Charles M. Rice)同獲今年諾貝爾生理學/醫學獎,他們發現丙型肝炎病毒,打開治療丙肝的大門。

今年的諾貝爾生理學/醫學獎在10月5日頒發給3位發現和研究「丙型肝炎」(Hepatitis C)病毒的學者,分別為美國學者阿爾特(Harvey J. Alter)、賴斯(Charles M. Rice)及英國學者霍頓(Michael Houghton)。3位學者在發現丙肝病毒的不同階段中分別進行了關鍵的研究,令到這在40多年前仍然不為人所知的隱形殺手病毒終極現形。

最早被確認的「病毒性肝炎」為上世紀六十年代被發現的「乙型肝炎」:這是透過血液及其他體液親密接觸傳染、也可經由母嬰傳染的病毒,除了可以導致急性肝炎外,也可以潛伏在肝臟內以致慢性感染,可引致肝硬化及肝癌。「甲型肝炎」則在1979年被發現,是由「糞口途徑」傳播,即進食了帶病毒的水或食物所致,只會導致急性肝炎,不能潛伏肝內,不會引致慢性肝炎。

找到了「甲肝」和「乙肝」病毒當然是極重要的醫學發現,但當時醫護和研究人員卻發現了另外一種不屬以上兩者,卻能引起急性和慢性肝炎的病毒。這「已知的未知」(known unknown)就被稱為「非甲非乙肝炎」(Non-A Non-B Hepatitis:當年讀書覺得這名字很玄很型)。及後因着這3位學者及其團隊的貢獻,這「非甲非乙」病毒終在1989年被發現,也就被命名為「丙型肝炎」。

丙型肝炎病毒原本只存活於黑猩猩體內,第一次人類受感染很可能是因着這緣故:在屠宰黑猩猩時刀子意外鎅傷了自己,血液有直接接觸,令病毒從黑猩猩轉移到人類身上。丙肝病毒臨床上主要只是靠「血液直接接觸」而傳染,如輸血、共用針筒或剃刀、沒消毒的紋身等。其他途徑如母嬰傳染、餵哺母乳、性接觸都並非有效途徑,傳染風險很低。

丙肝病毒以血液接觸傳播,在上世紀四十年代左右開始大幅上升,主要有兩大原因:一、輸血治療的普及;二、靜脈注射毒品者共用針筒。當時醫學上對於血液可以傳播病毒完全沒有概念,未有為輸血前的血液作任何病毒篩查;濫藥者也沒有想到共用針筒可以傳播病毒。丙肝病毒就是那時的「未知的未知」(unknown unknown),經血液大量傳播。

高危群組

另外一個經血液傳播的途徑是重複使用醫療用的針筒。最壞的情況發生在埃及:1950至1980年間,埃及政府為人民以靜脈注射藥物來治療「血吸蟲病」(Schistosomiasis)。因為物資短缺,注射藥物的針筒需要重複使用,但因為沒有警惕和缺乏消毒,丙肝病毒便藉此在民眾間大幅傳播。現今埃及成年人當中,每7個人便有一人受到丙肝病毒的慢性感染,情況相當嚴峻。

現今世界各地的捐血輸血已經有很嚴格的檢測,共用針筒和重用醫療用品的做法亦理應絕跡,這都減少丙肝的傳播。但近10多年來全球各地都發現了另一個感染丙肝的高危群組,就是「男男性行為者」(Men who have sex men, MSM)。常規的男女性行為基本上沒有血液的交換,不會傳播丙肝。男男性行為則有相當大的機會可以導致黏膜破損出血,在男男之間傳播丙肝。

MSM同樣也是「愛滋病」的高危群組,觀察亦發現大部分HIV病毒陽性的MSM同時亦曾經感染過丙肝。故此在鼓勵MSM使用安全套進行性行為,並作定期的HIV病毒篩查時,都必定建議同時作丙肝的檢測。

感染丙肝病毒,很大部分都是「無徵狀的感染」,引起急性肝炎的情況只屬少數,但丙肝病毒可以逃避身體免疫系統的監察和追擊,持續隱藏在肝臟細胞裏面慢慢地繁衍,形成「慢性肝炎」。期間丙肝病毒跟身體的免疫系統持續地進行拉鋸戰,過程中所引發的炎症反應持續地破壞肝組織,引致「肝硬化」和「肝癌」,卻已經是發生在初次感染最少20年之後了(嚴格地說,這些嚴重併發症是免疫反應失調所致,並非直接由丙肝病毒引起,但這病毒肯定是始作俑者,不能逃避責任)。

在本港,可幸是患上丙肝的人數算是偏低,估計約為總人口的0.47%(對比來說,乙型肝炎慢性感染的數字就大得多,佔總人口約7.8%,對我們的社會整體危害非常大),但感染到丙肝後,個人最終會因此「出事」的風險卻是相當高:每100位感染到丙肝的朋友,75至85個會變成慢性感染;60至70個會演化成慢性肝病變;5至20個在20到30年間變成肝硬化;1至5位最終因肝硬化或肝癌而喪生。故此,若病人被發現受丙肝病毒感染,便需要緊密的跟進,並考慮接受抗病毒的治療。

擴展治療

以往丙肝的治療需要口服「利巴韋林」和每周注射「干擾素」(兩者皆屬「廣譜」、非專門的抗病毒藥),為期約半年至近一年,麻煩費時外,療效亦不甚理想。近年出現的「直接抗病毒藥」(Direct Acting Anti-virals),直接並非常有效地打擊丙肝病毒RNA的複製,口服藥物通常為12個禮拜的療程,成功率極佳,達97%至99%。

製成首批專利丙肝直接抗病毒藥的藥廠,推出時以「天價」發售,基本上要患者「以錢換命」!及後有其他組合的直接抗病毒藥推出,藥價稍見回落,但仍然非常昂貴。香港10月8日公布的「2020-2024年香港病毒性肝炎行動計劃」,其中一項重點就是擴展丙型肝炎的治療,增加醫管局資源來購買直接抗病毒藥物以治療丙肝患者,避免患者因為經濟困難而得不到適切的治療。

這篇希望大家可以更清楚認識丙型肝炎,亦要提醒大家在本港乙型肝炎才是更嚴重的健康危害。家庭醫生在社區最前線,在應對病毒性肝炎的四大核心策略上,包括「提升認知」、「加強監測」、「推廣預防」和「擴展治療」,都是聯繫病人和醫療服務的最關鍵橋樑。

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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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