新疫苗大接種:同步的倫理考慮

區結成醫生 | 2021-01-18
若是以公共利益之名向高風險群體施壓,以各種政策手段催逼來提高接種率,是否合理?圖為英國接種情況。(路透圖片)

2021年的第一樁全球任務是新冠肺炎疫苗(下稱「新疫苗」)的大規模接種。全球接種疫苗本身不是新事物,每年南北半球人口各自在入冬之前打流感針,但今次全球接種卻絕不是平常事。原因在三方面:一在於疫苗「新」;二在於規模特「大」;三是在於新疫苗種類「多」。從正面看,這三點都是好消息,但也隱含一些風險。新疫苗大接種是相當複雜的課題,需要明智的接種策略、扎實執行和清晰的公眾溝通。本文提出,在複雜的公共衞生課題,同步的倫理考慮是重要的。

生命倫理學在現代的發展,最初是面對着爭議,從慎思明辨開始,也就是說,先有爭端分歧甚至社會分裂,才着手理性的倫理討論,冀望尋找到原則性的共識。例子不勝枚舉:經過重大的科研醜聞被揭露,才有新的嚴謹的倫理規範;因為墮胎權利與胎兒生命權之爭撕裂了社會,才有完整的倫理分析;1978年第一個「試管嬰兒」Louise Brown在英國誕生,哄動全球,這才着手探討人工體外受孕衍生的倫理課題。

科技創新 接納倫理規範

「倫理思考總是尾隨在醫學突破後面」,這個慣常次序最先可能是從1990年人類基因組計劃(Human Genome Project)啟動時打破的。當年各國科學家計劃以10年時間,合力為人體4萬個基因測序繪製完整圖譜。因為預見了這必將要揭開一個多爭議的新時代,時任人類基因組計劃主任的James Watson主張,應當同步探討嶄新的基因研究會帶來什麼倫理挑戰,於是向國會提出建議,將基因組計劃經費的3%(其後上調至5%)用於研究與倫理、法律與社會問題(Ethical, Legal and Social Implication,簡稱ELSI)和推行公眾教育,以免在出現大爭議時才來亡羊補牢。

其他科技創新範圍也接納倫理討論的重要性。在近年炙手可熱的人工智能(AI)領域,就有不少同步的關於倫理規範的研討。較具體的倫理學參與還是在基因組科學:各國開展人口基因組測序計劃,多會主動把倫理考慮嵌入整個計劃之中。在香港,筆者年前也參與了基因組醫學發展督導委員會,並在其下的專題小組具體討論基因組測序的知情同意問題,及生物樣本數據的資料共享。

當香港開展大規模的新疫苗接種,也會面對一系列與倫理相關問題。有些問題可以沿用「專家向公眾解說」的公眾教育的方式處理,例如比較各種新疫苗的特點、安全性和效能等。然而也有一些問題並不是單憑科學資訊就可以妥為處理的。

這次全球開展新疫苗大接種,其中倫理課題概括地可以從兩個方面看。

一是關於分配。從全球看,大規模接種首先觸發的問題是公平的疫苗分配,為此,世界衞生組織WHO在去年10月份宣布設立「COVAX全球新冠疫苗計劃」,期望在2021年底前購入20億支新冠疫苗(以每人打兩針計算,即是供10億人的數量)作為起步,優先提供給開發中國家。它的目標並不高,只求各國人口數的三成獲得接種。經濟發達國家早於2020年底已自行搶購新疫苗。港府也在聖誕前夕公布與英國Astra-Zeneca(阿斯利康與牛津大學合作研發)達成協議,採購第三批新疫苗,連同早前已公布訂購的兩款疫苗(科興、輝瑞/BioNTech),疫苗總額共2250萬劑。還是以每人兩針計算,這足夠為1100多萬人接種,不單覆蓋全港市民,最終還會有剩餘。這會關連着日後一個問題:剩餘的疫苗如何善為處理?其他地區一針難求,希望香港不要把用不完的疫苗送去堆填區。我們自保時也要關心全球情況。

全球新疫苗供不應求,但近月來香港着緊的問題卻是「疫苗有沒有得揀」和「怎樣揀」,這可以視之為一種「快樂煩惱」(happy problem)。有人會說,香港市民不愁無針可打,而且完全免費,是否應當感恩滿足?不應對疫苗的優劣高低諸多挑剔比較,動輒質疑個別新疫苗的安全性和成效?

知情同意 市民基本要求

從倫理學角度卻必然要提醒,有些疑慮是正當的。目前可用的各種新冠肺炎疫苗全是以史無前例的超高速度研發出來,審批程序壓縮,生產量要在極短時間內以10倍計擴充。因此,市民很需要充分的、翔實、透明、可信的資訊,然後決定接種,這其實屬於「知情同意」(informed consent)的基本要求。也因此,光是引述權威人士或官員領導的信心保證,都不會完全符合資訊與知情的要求。例如有專業組織出來講解科興研發的「滅活病毒疫苗」(Live inactivated virus vaccine)是與我們每年接種的流感疫苗同類,相信安全性和效能應該沒有問題。這是用意良好,但始終要等待足夠翔實的臨床試驗資訊。因為即使兩種疫苗研發的生物平台相同,研製方法相若,也不能假設安全性及效能是同等的。這不獨是滅活病毒疫苗為然。例如有RNA疫苗率先公布第三期臨床試驗結果,開始接種了,我們同樣不能假設其他RNA疫苗的安全性和效能一定是相同的。每種新疫苗也要獨立地提供透明的資訊來建立公眾信心。

篇幅所限,本文尚未進入有關大規模接種新疫苗的具體倫理問題。例如:接種群體的優先次序如何釐定才是合理?既然目標是達至群體免疫以消弭疫情,政府應否提供金錢或其他利益誘因以求提高接種率,「派錢」會否有違真正的「知情同意」原則?

相反,若是以公共利益之名向高風險群體施壓,以各種政策手段催逼來提高接種率,又是否合理?此外還有一些特殊問題,例如,數以十萬計無精神行為能力的人(mentally incapacitated persons)無法「知情同意」,應當由誰決定接種與否?這些都不是抽象的倫理題目,需要對應具體情景和措施作分析。這也是為什麼同步的倫理考慮是重要的。

撰文:區結成醫生_中文大學生命倫理學中心總監

 

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