公營醫療如何持續發展——需求篇

天峯醫生 | 2021-04-14
從病人角度,香港公營醫療有兩個最大的問題──「等」和「迫」。(資料圖片)

「在服務需求高峰期期間,醫院管理局密切監察轄下公立醫院急症室服務及住院病床使用率的數據,並會每日發布有關重點服務數據。」這是醫管局每天都會發出的新聞稿開場白,全世界相信沒有幾多地方會如此頻密地公布其公營醫療服務用量的情況。誠然,香港公營醫療「常爆」一直是大眾關注的議題。一年復一年,我們該如何長遠地處理這個問題?

每年,醫管局都會因應季節性流感高峰期所帶來的服務需求嚴陣以待,筆者在刊於2020年6月3日的〈由流感到新冠 復醫復診新常態〉一文中,就闡述過醫院為應對流感高峰期的一系列措施:由減少不必要入院,至加快院內流程,再到加強轉送療養醫院及出院後的配套等,務求令病人需要住院的日數減低。

除此之外,自然也少不了增加短期額外床位,又向私家醫院借床位,也增加了兼職同事名額和應付額外工作(包括周末回院工作)的特別酬金等等,都是一些短時間內增加醫院服務量的措施。

迫不堪言

然而,即使不在流感高峰期,不少公營醫院,尤其內科的病床佔用率仍然不時超過100%。從病人角度,香港公營醫療就有兩個最大的問題──「等」和「迫」。

在院外,排門診要等,排掃描要等,排期做手術也要等;在院內,在急症室非緊急的要等,獲收入院的也要等病床,見醫生、檢查、治療一樣要等,甚至轉送療養醫院、出院取藥都同樣要等。

當年公院的帆布床時代雖然已成歷史,但現在的公院病房仍然擠迫,為應付流感高峰期加開病床就更加迫,即使是門診或一些治療部門也是「迫」不堪言。在世紀疫情下醫院要保持社交距離其實相當具挑戰性。

病人辛苦,對醫護同事來說,更是心力交瘁,也影響士氣和歸屬感。上文提及的短期措施畢竟還是「塘水滾塘魚」,自然難言解決長遠問題,更談不上可持續發展。

醫管局每日發布有關重點服務數據的原意是希望增加透明度,也令大眾知道各公營醫院的住院率情況,或會有些「自然分流」的作用。當然,除了「報數」之外,籌劃未來才是真正落手解決問題的方法。

要籌劃未來,不能只看眼前一刻,自然需要一些較長遠的數據。根據醫管局的資料,香港公營醫療病人住院日次,由2008-09年度的7399407,到2013-14年度的8021421,攀升至2018-19年度的9018175,10年間升幅達22%。2019-20年度的數字雖然出現回落,但相信主要是由於新冠肺炎影響,當疫情稍為緩和之後,數字很快便會回復「正常」。

香港對公營醫療的需求不斷上升,有3個主要原因。

首先,香港人口持續老化,根據食衞局於2014年檢討醫管局運作時的統計,65歲或以上長者的住院日數,佔了全港總住院日數的一半。長者的病床使用率是非長者的9倍,85歲或以上長者的病床使用率更高出近20倍。

其次,不少慢性疾病,包括血壓高、糖尿病乃至一些癌症都出現年輕化趨勢,變相令需要醫療服務的年齡層拉闊。美國癌症協會的研究人員根據美國的數據指出,最近10年,青年群體的總癌症發病率均有所增加,最明顯是甲狀腺癌,還包括一些與肥胖有關的幾種癌症,例如腎癌、子宮內膜癌和結直腸癌等。

第三,醫療發展一日千里,從前無法可醫的疾病,現在很多都能得到醫治。愛滋病及不少癌症如今已經某程度上演變成「慢性病」,然而很多卻未能「斷尾」,需要持續覆診或治療。另外,不少新藥物和新發展的醫療科技,成本和價錢都愈來愈昂貴,增加公營醫療的成本之餘,也間接令更多病人推向公營醫療系統。

香港的醫療系統可謂公私營雙軌發展,並奉行確保市民不會因經濟困難而無法獲得適當的醫療服務。公營醫療的絕大部分成本由政府負擔;反之,私營服務明顯是以用者自付或保險模式運作。

但香港的醫療保險覆蓋率並不算高,面對私營醫療相對高昂的費用,普羅大眾,尤其長期病患者,或者需要重複入院人士,大多不容易負擔私營醫療的住院服務,唯有多依賴公營醫療體系。於是,香港超過八成的住院醫療服務是由公營醫療提供,當中包括由普通病房延伸至院內的復康、紓緩治療等;私營醫療則佔了接近七成的門診服務。

本港公營醫療系統的負擔愈來愈沉重,不過,香港對公營醫療服務的需求,有沒有可能其實是多過實際的需要?

筆者這樣問,不是要說把病人拒諸公營醫療系統門外。籌劃未來必須是令將來的發展具有持續性,公營醫療的「需求與供應」當然要取得適當的平衡。筆者只是希望從「需求與供應」的關係上,先從「需求」方面着眼。

側重醫院

對於需求上升,前面的3個原因都是大勢所趨,不能改變。反而值得留意的是,公營醫療的服務一來側重於專科服務,且也過於側重住院服務。

香港的基層醫療發展相對疲弱,令到無論是病人或醫護人員都喜歡動輒轉介專科。事實上,醫護人員也的確比較習慣提供住院的專科服務,這可能是由於他們畢業後大都立刻到醫院進行專科訓練,對醫院內專科運作都比較熟悉;加上「微」專科化的發展,醫護人員多是很熱中其專科再專科的發展。這本是無可厚非,也有助推動醫療水平的發展,但同時也令醫護人員,尤其是醫生,只要不屬其專科的範疇,很自然地會轉介去另一個專科。

除此之外,轉介專科也可能增加一些不必要的工作量。舉例,同是內科,同一個病人,如果有不同的內科問題,部門內便要相互轉介,例如心臟科醫生會轉介呼吸科,呼吸科又會轉介去腸胃科。又或者,如果病人在外科病房,但又要看某一內科專科,有時外科醫生要先寫轉介信去普通內科,待普通內科醫生看過病人之後同意,內科專科醫生才會到外科病房再看病人。此舉原意是避免專科醫生被過度轉介,但筆者曾經問過內科同事,在當下「微」專科化的趨勢下,普通內科醫生有多少機會可以自行決定毋須轉介專科醫生,答案其實是少之又少。結果是既增加多一次轉介的工作量,甚至更可能延長了病人在院內等待的時間。

影響效益

又例如很多時當病人入院之後,許多檢查或治理會變得「套餐化」,好像病人總要抽「一大筒」血,總要做齊同一套檢查等,其實許多「程序」可能並非必要。

有時,可能正正因為門診需要輪候的時間太長,病人也好,醫護人員也好,都希望藉着入院能夠加快治療流程。因為所有配套都集中在醫院內,以醫院為中心的模式,對個別個案來說,入院的確可能有「利便」的效果,但在整體的資源運用上,卻明顯影響了效益。

除了創傷和外科急症之外,大部分經急症室入院的都是長者或/和長期病患者。他們可能因為急性病發而要入院,也可能因照顧問題而要到醫院。長者或長期病患者如果缺乏照顧,容易出現營養問題,缺水的情況其實很常見。且年紀愈大,跌倒受傷以致骨折的機會也愈大,亦容易患上認知障礙症,初期患者尤多,在街上流連不懂回家往往又被送到醫院。而這類有照顧問題入院的人又往往是住院時間長的人,主要由於需要較多時間安排照顧。所以,社區、院舍或家居照顧等的配套,也絕對影響醫院病床的需求壓力。

要規劃可持續的發展,了解過公營醫療的「需求」狀況,下次續談公營醫療的「供應」狀況。

撰文 : 天峯醫生

 

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