乳房造影篩查：困難與解決（上）
近日大家在傳媒見到很多一雙一對的圓形物體，加上「硬塊」、「形狀大小改變」、「凹陷」、「皮膚異樣」等，就是提醒女士們要「關注乳房健康、時刻守護自己」：若果女士們發現自己的乳房有上述變化，不要猶豫拖延，應該立即求醫。
那到底是否需要定時做「乳房造影」（Mammography, MMG）呢？
再次說明清楚，若果女士發現乳房有硬塊或異常，以MMG作為「診斷」的工具是非常有用的，可以有效幫助辨別硬塊的性質。
但若果為無症狀、沒有任何不適的女士作乳癌「篩查」工具，就需要更全面的分析，考慮的因素也更多。
讓我們看看本港對乳癌篩查的新建議：香港大學李嘉誠醫學院公共衞生學院在年初發表了一份以本港華裔女士乳癌數據作根本的研究，找出本港女士增加患乳癌的風險因素，當中包括了早來初經（早於11歲）、遲生育（30歲後）或沒生育、超重肥胖、缺乏運動、良性乳腺疾病的病歷及近親女士（母親、姐妹、女兒）有乳癌的病史。
研究建議44歲到69歲的女士可先以上述因素作評估，並建議被評估為「高風險」（最高危首四分一）的女士可以和家庭醫生討論，考慮每兩年做一次MMG為乳癌普查。
而我們衞生署亦根據這研究的建議，在9月開始了乳癌篩查的先導計劃，為無症狀的適齡女士們先評估，再決定是否需要接受乳房造影篩查（參考：cancer.gov.hk網頁的「預防與篩查」部分）。
及早發現
癌症篩查，就是希望更早發現早期的癌症，及早診斷、及早治療，以減少因這癌症所致的死亡。先說回現今兩項最有實證支持、最值得建議去做的篩查：以「柏氏抹片」（Pap Smear）為「子宮頸癌」和以「大腸內窺鏡」為「大腸癌」（另外一樣方法為每兩年一次的大便隱血檢查）作篩查。柏氏抹片直接採集子宮頸有病變風險部位的細胞，之後放在顯微鏡下觀察病變程度；檢查過程沒有入侵性、簡單快捷便宜；若發現高度病變細胞，便可經「陰道鏡」（Colposcopy）檢查將相關組織切除。大腸內窺鏡則直接觀測大腸內壁，將內裏的息肉和其他病灶直接移除或取活組織檢查，同時兼具診斷和治療之效用。
更重要的，是這兩項篩查同時有「預防癌症」的功能：將可能病變成癌症的子宮頸組織/大腸息肉移除，那就再沒有機會演變成癌症了。
以MMG作篩查，性質上跟上述兩項有很大差異：MMG是X光造影，並不是直接觀察或接觸到乳房內裏的乳腺組織；X光報告由放射科專科醫生睇片後撰寫（現今亦有以AI代勞，但比起醫生的評估卻有所不及）：有些發現很明顯是癌症的變化、有些則是全無可疑之處，這兩端可算一黑一白，清楚分明，跟進處理方案也明確；但也有機會報告出來的，是某部位有「可疑」癌症異樣，但在臨床檢查時卻沒有相應的發現（沒有腫塊或其他變化）。
下一步該怎辦？下一步也同樣是以X光或超聲波引導下作刺針取活組織檢驗。若果檢驗發現癌細胞，那便確診是乳癌；但若果活組織檢驗發現不到癌細胞組織，那就不是癌症，也就是因MMG作篩查的「假陽性」（False Positive）了。
篩查有「假陽性」是不能避免的問題，那有多大影響呢？影響可謂「因人而異」和「可大可小」。最後無事，那便應該無問題。但若果嘗試代入接受篩查女士的心路歷程中，那便不是那樣簡單了：「我本來冇事冇幹，但照完乳房造影後就告訴我『可能會是乳癌』！醫生為我安排抽組織檢查，但我仔細老公嫩，若果是癌症怎辦？」這份陰霾和壓力，對女士來說，不能視作閒事。就算最終發現是無事，理應可以放下心頭大石，但過程中的壓力也可能造成心理創傷。
過度診斷
另一方面，若果以研究的角度去觀察，如果有某一個地區為適齡女士以MMG作乳癌篩查一段時間，所發現到的乳癌「個案」必定會上升：篩查可以將更早期、沒有任何病徵病狀的乳癌發現出來，並且及早發現、及早醫治，將這乳癌治癒。跟沒有進行篩查的之前時段或其他地區比較，篩查發現到的乳癌「個案」必定更多。
篩查及早發現並治療更多癌症，是件好事，難道不是嗎？且慢，評估篩查是否有效的最重要「黃金標準」，絕非發現更多的癌症，而是減少病人因這癌症的「死亡」。若果篩查只是發現到更多的癌症，但因為這癌症而死亡的數字沒有減少，那就代表這篩查「冇用」。
這情況就是發生在以MMG為乳癌作篩查之上。經篩查發現「更多」的乳癌，並不能明確演進成「更少」的因乳癌所致的死亡（或者只是很少很少的死亡降低）。這跟以柏氏抹片為子宮頸癌和以照大腸鏡為大腸癌作篩查的情況不同：這兩種篩查方法發現更多癌症，同時亦明顯可以減少因這兩種癌症所致的死亡。
該如何解釋？研究認定以MMG篩查所發現的某一些乳癌個案，若果是屬於早期的或者屬於癌細胞仍然是存留在乳腺組織內（原位癌）的、患者沒有任何不適、檢查沒有任何發現的，那麼這些「癌症」組織很有可能「恰巧」是在照MMG時被發現出有早期的癌症變化，最終經抽取組織後被確診為乳癌。而若果「恰巧」那時沒有照MMG（患者一直沒有症狀），很有可能這些細胞組織並「不會」演變成正式的癌症，反而可以自行復原變回正常，以後的日子也不再發生任何問題。
這便是因為篩查所出現的「過度診斷」（Overdiagnosis）。
乳房造影作乳癌篩查的「假陽性」和「過度診斷」都是確實的問題。但乳癌年輕化和因乳癌死亡的女性卻又每年都上升（2009年有555位、2019年有852位女士因乳癌死亡），該如何解決？下周再談。
撰文：顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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