沒缺血性心臟病的冠心病(下)

顏寶倫醫生 | 2023-07-27

上篇談論過以運動心電圖和心導管來診斷缺血性心臟病/冠心病,今日談現今更常做的檢查,就是「心血管掃描」(冠狀動脈血管電腦掃描造影,CT coronary angiogram(CTCA))。
心血管掃描和運動心電圖都屬非入侵性檢查,但兩者性質相當不同。CTCA是造影檢查,主要負責找出冠狀動脈血管「結構」上的問題。注射進靜脈血管的顯影劑,在電腦掃描時能夠立體地顯示冠狀動脈內壁的狀態,藉此評估其直徑就可以檢視到血管狹窄的程度。「輕度」狹窄指收窄了25%至50%、「中度」為50%至69%、70%或以上的狹窄則為「嚴重」。也要評估狹窄部分的數量和位置:若果3條主要冠狀動脈(右冠狀動脈、左前降支冠狀動脈、左迴旋支冠狀動脈)都有嚴重狹窄,或左主冠狀動脈(上述兩條左動脈的主幹,為最關鍵的一段)有中度或以上狹窄,病情則屬更嚴重。
若發現嚴重的動脈狹窄,心臟科醫生通常會建議進行「經皮冠狀動脈介入治療術」(PCI,即做「心導管」來「通波仔和撐支架」),重新打通血管,以預防日後冠心病惡化。放支架後,病人通常要服用一年的「雙重抗血小板治療」(DAPT),最常是傳統的阿士匹靈加另一新類型抗血小板藥(如clopidogrel或ticagrelor),以預防血小板重新凝結在支架內。阿士匹靈會傷胃,所以通常要同時服用胃藥(如「質子泵抑制劑」)來保護腸胃。
情況矛盾?
那麼動脈狹窄程度跟臨床上的病徵有多大關係呢?這視乎病人做檢查的原因。若病人有典型心絞痛,加上本身的「心血管病風險」(吸煙、三高)屬高,那麼心血管掃描所發現的冠狀動脈狹窄,就很可能會引致心肌缺血,即心絞痛的病源。心臟科醫生為患者診斷冠心病/缺血性心臟病,通波仔、撐支架,對症下藥,藥到病除,也除去了以後心肌栓塞、心臟猝死的危險。
然而,類似以下李先生的情況亦十分常見:
李先生本身患有高血壓,不煙不酒,近來經常有些「心翳翳」、「氣促促」(並非心絞痛的特徵),心血管病總風險不屬特別高危,靜態心電圖亦沒異常,家庭醫生評估後認為他並非患上冠心病/缺血性心臟病;不過他又實在很擔心自己個心有事,因此便直接找心臟科醫生再看看。
心臟科醫生的主要責任為確定李先生是否患上相關心臟問題,所以同意為他做進一步檢查,並建議選擇心血管掃描或運動心電圖。
李先生想到自己周身痛症,和醫生討論後,決定做心血管掃描檢查。
心血管掃描報告出來了,他的冠狀動脈出現輕微「鈣化」,「鈣化指數」為5;而在左前降支動脈出現了一小段「輕度」的狹窄(即血管直徑狹窄為25%至50%)。醫生告訴他這些發現跟他的不適沒關係,但同時也告訴他患上了冠心病,並為其處方阿士匹靈和特效胃藥;亦說他的壞膽固醇「唔夠低」,處方了他汀類降膽固醇藥rosuvastatin。
此後,李先生很疑惑:一方面他的心翳氣促跟冠心病無關,另一方面他卻患上了冠心病,要服用阿士匹靈、特效胃藥、降膽固醇藥?兩者沒矛盾嗎?
一切都有解釋:李先生的病徵不符合心絞痛和其他心臟問題情況,而心血管掃描所發現的一小段輕度狹窄,也幾近肯定不會引發任何症狀,故此沒患上缺血性心臟病。可是,心血管掃描真的發現有冠狀動脈鈣化和內壁狹窄情況,那定義上,患者就患有冠心病了。

每個人的動脈血管都會硬化老化,患病風險愈多,病變愈快,而年紀漸大是不能逆轉的風險。

將變化區分
根據眾多臨床指引建議,若病人屬「已確定」患有心血管病患(如冠心病、中風),就會建議所有心血管病風險因素都要調控到最理想水平,例如血壓為130/80 mmHg或以下、糖化血紅素(糖尿病的平均指數)為6.5%或以下、壞膽固醇則要降到非常低,最好為1.8 mmol/L或以下。這個壞膽固醇水平,基本上必須要靠服藥才能達至,故此患者須服用降膽固醇藥。另外,因為冠狀動脈已經出現了粥樣硬化病變(即使輕度),亦要服用抗血小板藥(如阿士匹靈就要加胃藥)來預防病變的惡化。
如此大家就明白了。如以心血管掃描檢查的結果做定義,血管完全沒鈣化、沒狹窄,那才算「完美」的血管。否則一旦發現血管有鈣化、有狹窄,那定義上就可以說患有冠心病,理論上就要考慮跟從臨床指引,加上如上述的治療了。
假若當日患者選擇的檢查方法為運動心電圖,如果沒發現心肌缺血或其他異樣,那患者就沒患上冠心病/缺血性心臟病,理論上仍然是一個心血管正常的人,實際上也不要服用額外藥物。
因着造影檢查的普及和便利,愈來愈多病人被診斷沒缺血性心臟病的冠心病,之後的心血管風險管理到底要「做到幾盡」,卻是很實際要決定的長期問題。假如只是生硬地根據臨床指引,那麼真正患過心肌栓塞、由心臟科醫生做通波仔放支架救活過來、可算死過翻生的病人,和健康無礙、沒心肌缺血相關發現、卻因為做了心血管掃描而被診斷患上「冠心病」的病人,在以後心血管風險控制上就完全沒分別(因為兩者都是已確定有血管病變的病人)。例如壞膽固醇就同樣要靠長期服藥,降到1.8或以下才算最好。不過這樣處理真的合理嗎?
每個人的動脈血管都會硬化老化,患病風險愈多,病變愈快。年紀漸大是不能逆轉的風險,使用藥物將各風險因素調控到最好也是好事。但動脈血管鈣化硬化會隨着年齡出現,肯定不會像十八廿二般完美無瑕,實際上亦可以不引發任何不適。如何將「異常病理」和「正常生理」的變化區分出來,是臨床醫學好與壞的其中一個重要決定。
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撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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