沒缺血性心臟病的冠心病（下）
上篇談論過以運動心電圖和心導管來診斷缺血性心臟病/冠心病，今日談現今更常做的檢查，就是「心血管掃描」（冠狀動脈血管電腦掃描造影，CT coronary angiogram（CTCA））。
心血管掃描和運動心電圖都屬非入侵性檢查，但兩者性質相當不同。CTCA是造影檢查，主要負責找出冠狀動脈血管「結構」上的問題。注射進靜脈血管的顯影劑，在電腦掃描時能夠立體地顯示冠狀動脈內壁的狀態，藉此評估其直徑就可以檢視到血管狹窄的程度。「輕度」狹窄指收窄了25%至50%、「中度」為50%至69%、70%或以上的狹窄則為「嚴重」。也要評估狹窄部分的數量和位置：若果3條主要冠狀動脈（右冠狀動脈、左前降支冠狀動脈、左迴旋支冠狀動脈）都有嚴重狹窄，或左主冠狀動脈（上述兩條左動脈的主幹，為最關鍵的一段）有中度或以上狹窄，病情則屬更嚴重。
若發現嚴重的動脈狹窄，心臟科醫生通常會建議進行「經皮冠狀動脈介入治療術」（PCI，即做「心導管」來「通波仔和撐支架」），重新打通血管，以預防日後冠心病惡化。放支架後，病人通常要服用一年的「雙重抗血小板治療」（DAPT），最常是傳統的阿士匹靈加另一新類型抗血小板藥（如clopidogrel或ticagrelor），以預防血小板重新凝結在支架內。阿士匹靈會傷胃，所以通常要同時服用胃藥（如「質子泵抑制劑」）來保護腸胃。
情況矛盾？
那麼動脈狹窄程度跟臨床上的病徵有多大關係呢？這視乎病人做檢查的原因。若病人有典型心絞痛，加上本身的「心血管病風險」（吸煙、三高）屬高，那麼心血管掃描所發現的冠狀動脈狹窄，就很可能會引致心肌缺血，即心絞痛的病源。心臟科醫生為患者診斷冠心病/缺血性心臟病，通波仔、撐支架，對症下藥，藥到病除，也除去了以後心肌栓塞、心臟猝死的危險。
然而，類似以下李先生的情況亦十分常見：
李先生本身患有高血壓，不煙不酒，近來經常有些「心翳翳」、「氣促促」（並非心絞痛的特徵），心血管病總風險不屬特別高危，靜態心電圖亦沒異常，家庭醫生評估後認為他並非患上冠心病/缺血性心臟病；不過他又實在很擔心自己個心有事，因此便直接找心臟科醫生再看看。
心臟科醫生的主要責任為確定李先生是否患上相關心臟問題，所以同意為他做進一步檢查，並建議選擇心血管掃描或運動心電圖。
李先生想到自己周身痛症，和醫生討論後，決定做心血管掃描檢查。
心血管掃描報告出來了，他的冠狀動脈出現輕微「鈣化」，「鈣化指數」為5；而在左前降支動脈出現了一小段「輕度」的狹窄（即血管直徑狹窄為25%至50%）。醫生告訴他這些發現跟他的不適沒關係，但同時也告訴他患上了冠心病，並為其處方阿士匹靈和特效胃藥；亦說他的壞膽固醇「唔夠低」，處方了他汀類降膽固醇藥rosuvastatin。
此後，李先生很疑惑：一方面他的心翳氣促跟冠心病無關，另一方面他卻患上了冠心病，要服用阿士匹靈、特效胃藥、降膽固醇藥？兩者沒矛盾嗎？
一切都有解釋：李先生的病徵不符合心絞痛和其他心臟問題情況，而心血管掃描所發現的一小段輕度狹窄，也幾近肯定不會引發任何症狀，故此沒患上缺血性心臟病。可是，心血管掃描真的發現有冠狀動脈鈣化和內壁狹窄情況，那定義上，患者就患有冠心病了。
將變化區分
根據眾多臨床指引建議，若病人屬「已確定」患有心血管病患（如冠心病、中風），就會建議所有心血管病風險因素都要調控到最理想水平，例如血壓為130/80 mmHg或以下、糖化血紅素（糖尿病的平均指數）為6.5%或以下、壞膽固醇則要降到非常低，最好為1.8 mmol/L或以下。這個壞膽固醇水平，基本上必須要靠服藥才能達至，故此患者須服用降膽固醇藥。另外，因為冠狀動脈已經出現了粥樣硬化病變（即使輕度），亦要服用抗血小板藥（如阿士匹靈就要加胃藥）來預防病變的惡化。
如此大家就明白了。如以心血管掃描檢查的結果做定義，血管完全沒鈣化、沒狹窄，那才算「完美」的血管。否則一旦發現血管有鈣化、有狹窄，那定義上就可以說患有冠心病，理論上就要考慮跟從臨床指引，加上如上述的治療了。
假若當日患者選擇的檢查方法為運動心電圖，如果沒發現心肌缺血或其他異樣，那患者就沒患上冠心病/缺血性心臟病，理論上仍然是一個心血管正常的人，實際上也不要服用額外藥物。
因着造影檢查的普及和便利，愈來愈多病人被診斷沒缺血性心臟病的冠心病，之後的心血管風險管理到底要「做到幾盡」，卻是很實際要決定的長期問題。假如只是生硬地根據臨床指引，那麼真正患過心肌栓塞、由心臟科醫生做通波仔放支架救活過來、可算死過翻生的病人，和健康無礙、沒心肌缺血相關發現、卻因為做了心血管掃描而被診斷患上「冠心病」的病人，在以後心血管風險控制上就完全沒分別（因為兩者都是已確定有血管病變的病人）。例如壞膽固醇就同樣要靠長期服藥，降到1.8或以下才算最好。不過這樣處理真的合理嗎？
每個人的動脈血管都會硬化老化，患病風險愈多，病變愈快。年紀漸大是不能逆轉的風險，使用藥物將各風險因素調控到最好也是好事。但動脈血管鈣化硬化會隨着年齡出現，肯定不會像十八廿二般完美無瑕，實際上亦可以不引發任何不適。如何將「異常病理」和「正常生理」的變化區分出來，是臨床醫學好與壞的其中一個重要決定。
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撰文：顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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