家庭醫生──醫療系統導航者

八十多歲的黃婆婆最近因感染新冠入院治療，出院後仍有些不舒服，在丈夫陪同下來到家庭醫生診所求醫。
處理完她今次求診主因後，也詢問她本來的長期病患控制情況。
黃婆婆本身患有糖尿病，亦曾中風，於公立醫院覆診。家庭醫生為她作血糖測試，發覺血糖有些少偏低，再在網上查閱她「醫健通」裏的出院摘要，發現黃婆婆出院時，醫院醫生已經調校過她的血糖藥，把其中一種較易引致低血糖的藥物停了，但她出院之後仍繼續服原有藥物！於是家庭醫生着她先生回家帶回所有藥物，然後重新教導他們正確藥量。
來看看另外兩個個案：八十多歲的張婆婆，本身有糖尿病、心房顫動等等，最近暈倒入院；醫院醫生發現她有貧血，照過胃鏡，發覺有胃潰瘍，所以出院時把她正服用的薄血藥停了，並告知接她出院的家人。可是，照顧她服藥的是另一位家人，而此重要訊息並沒清楚傳達給該位家人，於是張婆婆照舊服用家中的薄血藥。約一星期後，家人着家庭醫生查閱「醫健通」，才得知入院經過，從而把此重要訊息交代清楚。
另一位老人家李婆婆，同樣八十多歲，亦有不少長期病患。她血壓不穩定，醫院同事處方一種可提升血壓的藥物，着家人在她血壓低時服食；然而，家人卻誤以為它是降血壓藥！
5C作用
病人食錯藥，成因不少，但情況絕非罕見，後果可以很嚴重。

首先，醫院同事工作繁重，每天有大量病人出入，未必能夠為每位病人都交代得清楚。第二，不少病人本身有很多長期病患並要服食多種藥物，在出院時又有很多事項要留心，例如連串的覆診/檢查預約、藥物改動等等。第三，照顧者的因素：出院時就算有較年輕家人陪同，不過，往往幫手聽的一位，又未必是日常照顧的那一位，所以在此等重要醫囑訊息傳遞上，就有機會出錯。
當然，就算知道問題根源，要解決，也未必容易。要增加醫護人手，中短期內不易做到。重要的醫囑，或者可以借助科技，甚至利用人工智能，再三向病人或家屬強調並解釋；亦可利用程式如「HA Go」作多番提醒……但作為社區裏的家庭醫生，筆者和眾多同業都相信政府及市民可以好好善用我們！
此話何解？最簡單，病者可以在出院後，預約時間到所屬家庭醫生，透過「醫健通」，查詢出院概要，便可較清楚自己情況、重要事項，包括有否藥物改動。常見到病人入院後，縱使住了好幾日，到出院時，不知自己所患何病，也不清楚做過檢查的結果。其實這一連串問題，可向家庭醫生查詢。如果醫院同事已經輸入詳細資料，包括斷症、後續計劃，那麼家庭醫生便可更容易向病人及家屬解釋。病人亦應該帶同所有藥物，以便核對解釋之時更清楚。
「醫健通」雖則方便，然而，此刻普及率未達百分百：仍有市民未開通，亦有醫生未裝「醫健通」平台。作為一個緩衝方案，建議醫管局同事，可印一份出院摘要給病人，讓病人帶同到自己的家庭醫生跟進。當一人一家庭醫生的註冊制度在未來成立後，醫院同事便可直接跟病人所屬的家庭醫生溝通。
我和同業們在本報專欄上，多次提及家庭醫生的角色及作用，即包括「5C」：first point of Contact（病人任何醫療問題上的第一接觸點）、Comprehensive care（全面及全人醫治包括預防醫學上的建議）、Communication（着重與病人溝通）、Community oriented care（社區為本及善用社區資源）、Coordinated care（作為病者醫療服務上的管理人）。
服務支離化
上文提及的例子及論述，正想更詳細表達家庭醫生作為病者醫療服務上的管理人這一點。

醫學愈進步，醫療系統愈複雜，不少專科也變得愈精微，但病者所接受的醫療服務亦有可能愈支離化（fragmentation of care）。一位很優秀的專科醫生，有可能不太懂得其他專科範疇。這個時候，病人或許更需要着重全人治療、有跨醫學專科知識的家庭醫生。病者及家屬，在猶如大海的複雜醫療系統上，會遇到許多困惑，一步一步如何走下去、作什麼檢查、選擇哪些專科醫生去跟進等等，均可由家庭醫生去幫手。這樣，家庭醫生便好像病者在醫療大海上的導航者！
理念雖好，關鍵前提有三：首先，醫療系統有否一個着重基層醫療並以家庭醫生為主導的制度；第二，社會上是否願意投放足夠資源去培訓更多具質素的家庭醫生；第三，市民是否足夠認識家庭醫生的角色並有自己所屬之家庭醫生。
醫療改革，永遠不易；但千里之行，始於足下。當下，政府基層醫療健康辦事處正踏出一步，去建立家庭醫生的制度，期望體制可以建立得好，讓市民盡早得益！
www.hkcfp.org.hk

撰文 : 陳鍾煜醫生_香港家庭醫學學院

[信健康] 提倡醫療系統領航者，支援資訊要留意！【更多健康資訊：health.hkej.com】