醫管局風險事件通報機制 增加識別 提升病人安全

醫院管理局（下稱醫管局）每季會向公眾發布《風險通報》，每年會發表醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告。

上月底公布最新的周年報告，就羅列過去一年，公立醫院通報的19宗醫療風險警示事件，以及呈報的78宗重要風險事件。醫管局已從中汲取經驗，並透過一系列措施，防止日後再發生同類情況。

醫管局分別於2007年及2010年制定了醫療風險警示事件及重要風險事件政策。現時，醫管局將9類事件定義為醫療風險警示事件，包括錯誤為病人或某身體部位進行外科手術/介入手術程序、進行外科手術/介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料、進行ABO血型不配合的輸血、錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡、因出現血管內氣體栓塞而導致病人死亡或神經損害、住院病人自殺死亡 （包括當時正暫時返家休養的病人）、在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡或嚴重疾病、錯配初生嬰兒或發生擄拐嬰兒事件及導致病人永久喪失功能或死亡的其他不良事件（不包括併發症）。而重要風險事件則分為可導致死亡或永久受損的錯誤處方藥物，和錯辨病人身份事件。

跟進指引嚴謹
事件只要性質符合相關定義，員工在識別後要立即作出跟進，包括評估病人情況及提供適切治療和護理，減少對病人的傷害，同時需要在透過早期事故通報系統報告，以及成立根源分析委員會分析事件成因及作出改善建議，相關部門則會落實報告提出的改善建議，加強保障病人安全。

部分事件未必涉及醫療程序出錯或人為失誤，但我們仍然非常謹慎地看待，在事發後一定會進行一連串跟進及調查，希望找出原因及總結經驗，避免再發生同類事件。

之所以要通報，目的是提升員工對醫療風險警示事件及重要風險事件的認識，透過根源分析從事件中總結經驗改進工作流程，通過經驗分享提醒同事，不斷減少日後發生同類事件的風險，加強保障病人安全。

實施多項措施
醫管局目前正採取多項措施加強病人安全。其中包括住院病人藥物處方系統，在40間公立醫院中已經使用。該系統透過電腦化程序處理住院病人的開藥、配藥及派藥流程，大大降低了發生錯誤的機會。

該系統也不斷增加新功能以提升質素和安全性。例如，整合了微生物化驗的結果，與病人正在接受的抗生素治療進行對比，提醒醫生考慮是否需要調整藥物或停藥。

此外，醫管局今年還將採取其他措施增強病人的安全性。其中之一是試行一套新系統，用於提升護理病人傷口過程中的交接安排。在用藥安全方面，醫管局會進一步擴展住院病人藥物處方系統，並提升系統功能，整合額外的資料，例如維生指數和更多化驗結果，供醫生在處方藥物時參考。

該系統也不斷增加新功能以提升質素和安全性。例如，整合了微生物化驗的結果，與病人正在接受的抗生素治療進行對比，提醒醫生考慮是否需要調整藥物或停藥。

此外，醫管局今年還將採取其他措施增強病人的安全性。其中之一是試行一套新系統，用於提升護理病人傷口過程中的交接安排。在用藥安全方面，醫管局會進一步擴展住院病人藥物處方系統，並提升系統功能，整合額外的資料，例如維生指數和更多化驗結果，供醫生在處方藥物時參考。