天使魔鬼「防錯法」

潘廣力 | 2024-08-23

如果大家使用銀行櫃員機,你會發現,必須收回提款卡,櫃員機才放錢出來,而出錢時會有「嘟嘟」提示聲。如忘了取錢,櫃員機會在一會兒後回收銀紙,以免他人取去。這就是典型的「防錯法」,源於日本,喚作「Poka Yoke」,意譯「Mistake Proofing」,主要通過一些設計及小方法,使人們不需用到太多經驗及投入,已不容易出差錯。而在醫院,以「防錯法」設置的東西亦無處不在:

藥房會把病房急救時要用的藥物,放在一個盒,標示好,存放於病房急救車中。而急救車內有五六層儲物格,每格放什麼,基本上全醫院也統一了。同事很容易在車內找到相關物品,施行救急,從而增加效率。

如果以人員培訓來防錯,他們在工作時,或「多工」做事專注力分散,人性使然有所疏漏,或會沒做某些重要步驟而造成意外。防錯法的目標則在系統設計上,從根本防止大家做錯事,比單純培訓防錯來得更有效率。這就是其「天使」之處。

「防錯法」亦有另一層理解,就是做事以「防錯」為目標,也不鼓勵「試錯」,這容易趨向保守。用「試錯法」開發產品,錯了就修正或者嘗試另一做法,通過世代更迭,可以發展出更好的產品。然而,在醫療行業,隨便在臨床「試錯」,那是找真人實驗,會成為被告的。所以可以引入模擬實驗室做測試,系統設置好才放到臨床使用。而且通常會先作小範圍試用,發掘破綻,將其修正,反覆驗證無問題,才作大範圍推廣。

「防錯法」是天使,從系統上幫助大家向「正確」出發;但如不「試錯」,故步自封,就是防礙進步的魔鬼了。

作者為香港護理專科學院院士

[信健康] 防錯法的好壞,護理資訊要留意!【更多健康資訊:health.hkej.com