抗疫不忘發展基層醫療服務

在第五波疫情仍然是來勢洶洶的時候，一瞬間有過萬人要入院，很快就出現許多病人要在公立醫院露天等候診治、上病房的景象，急症室、病房都擠滿病人。同事們忙到有血有淚，但卻連一滴水落肚的時間也沒有。久經沙場並備受尊敬的何曉輝醫生在醫院員工座談會上哽咽，更是令人動容難忘的一幕。
第五波累計至今有九千多人離世，根據醫管局審視過的約八千多宗公立醫院死亡個案，約六至七成的死亡個案與新冠病毒有關。其中多數是長者或患有多種慢性疾病的病者，當中不乏安老院舍的院友，尤其是未完成疫苗接種的人士。
前新界東醫院聯網總監馮康醫生就以「淪陷」來形容當時的情況（見〈淪陷〉，刊於2022年3月15日），他指出我們引以為傲的全球最長壽命的數字背後，是無數隱沒在院舍的高齡、身體衰弱、長期病患和失去自我照顧能力的長者。在極低的生存質量下，面對突如其來大型公共衞生危機的衝擊時，自然是不堪一擊。
筆者之前曾經在此討論過，安老院舍是控疫重點，疫情顯示醫社協作的重要性（〈新冠另類問題──院舍〉刊於2022年4月27日），也帶出許多問題，都需要不同程度和不同範疇的協作才能解決（〈新冠另類問題──協作〉，刊於2022年5月11日）。
然而，始終疫情最直接衝擊的，必然還是醫療體系。而除了醫院服務之外，基層醫療服務的問題同樣被顯露無遺。
何謂基層醫療？如果把整個醫療系統繪畫成一個等邊三角形，再將三角形上、中、下分成3份，基層醫療就是醫療系統的第一層，也是最底而又是最大份的一層。基層醫療涉及最廣最多的民眾，是每個人和每個家庭在持續醫護過程中與醫療系統之間的首個接觸點。
基層醫療服務的範疇廣泛，包括幫助市民提供促進健康和預防疾病的方法、為市民評估健康風險和偵察疾病、治療及護理患病（急性、慢性或偶發性的疾病）的市民、支援病人的自我管理，以及為殘疾人士或末期病患者提供復康、支援和紓緩治療。
至於第二層醫療服務，是指一般醫院內或非住院的專科醫護服務，通常是以醫院為中心，例如急症、日間手術、康復療養住院服務等；第三層醫療服務則為一些較高端、複雜和昂貴的醫院醫護服務，通常涉及使用最先進的技術、儀器和不同專科的專業知識，例如器官移植、腦血管手術、癌症綜合治療等。
可能是其名稱的關係，很多人會誤以為基層醫療等於為「基層」市民提供的最「基層」（基本）醫療服務。更有以為基層醫療不是專業醫療，好像基層醫療其中一個很重要的主力「普通科門診」，只提供「普通」的服務──不夠「專業」。也可能因此，令社會大眾對基層醫療既不認識，又不重視。香港很多人會認為有病「應該睇專科」，反正容易又便宜（當然是指看公家醫院）。例如頭痛就要照電腦掃描，甚至磁力共振，總之要照得「愈清楚愈好」，還要睇埋腦科醫生，「專科醫生睇過至安心」云云。
事實上，基層醫療同樣包含不同的專業範疇，涉及的醫護服務元素，絕不比第二和第三層醫療少，由預防到治療、由復康到維護都有，但成本卻遠遠比第二和第三層為低。
小修小補
原來早在新冠疫情爆發之前的2018年，前特首林鄭月娥就已曾經就本港的基層醫療服務說過：「發展工作遲了30年。」
就在1989年，當時的殖民統治政府成立了基層健康服務工作小組，成員正正包括了時任的首席助理衞生福利司林鄭月娥女士。小組在1990年發表了一份《人人健康，展望將來》的報告書，正式提倡發展基層醫療服務，而且明言要將基層醫療服務作為醫療政策的重點。
當局在往後落實的工作中，就成立了不同的健康中心，包括婦女健康中心、學生健康服務中心和長者健康中心等。只是，有評論認為這些健康中心仍然沒有根本性地改變公營醫療服務的現有體制，尤其仍然是以「治療」和「醫院」為中心，而不是真正以「預防」和「社區」為主軸。
事實上，特區政府成立之後，在1999年時，一份由哈佛大學專家小組就香港醫療體系和融資而提出的《香港醫護改革》（《哈佛報告》），亦已經道出香港醫療制度以醫院為中心的弊病。報告認為香港在制定醫療發展計劃以至分配資源時，都忽視了基層和社區醫療的重要性，隨着人口老化和慢性病患上升的趨勢，以政府稅收為主要資源來源及公立醫院為主導的醫療體制，將很難長久持續下去。
踏入2000年之後，特區政府也有根據幾份關於醫療改革和發展的諮詢文件，作出一系列的措施，例如推出「長者醫療券」、推動家庭醫學服務、設立家庭醫生名冊等等。2010年後再推出幾個以不同疾病劃分的醫療計劃，例如「白內障手術計劃」、「血液透析共同護理」、「慢性病共同護理」、「大腸癌篩查先導計劃」、「子宮頸癌疫苗注射先導計劃」，以及「子宮頸癌篩查先導計劃」。
讀者們可能會問，這與應對疫情又有什麼關係？在2003年SARS肆虐之後，前後共有3份關於疫情處理的調查報告。3份報告都提出不少環繞對大型傳染病的監察、通報、應變，以及與公眾溝通機制的建議，而政府事後亦確實同樣推動了不少改革，包括成立衞生防護中心、提升追蹤和通報系統、實施了各部門配合的3級應變級別，亦增加隔離病床及改善通風設施，同時確保所有基本個人防護裝備維持在最高消耗量3倍的存貨水平等等（見〈前事之不忘，後事之師〉，刊於2021年1月6日）。
問題是，這些措施都仍然是建基於現有的醫療體制，也就是常被詬病的「小修小補」，依然離不開以醫院為中心的框框。結果一刻間面對過萬需要入院的病人，世上根本就很難有任何一個醫療系統可以承受有餘，香港自然更加不能例外。
整體計劃
疫症大流行，本身就是重要的公共衞生事件，如果缺乏廣闊的基層醫療服務作為第一道防線，無論增加幾多醫院床位也難確保整個醫療體系不再「淪陷」。醫院床位根本不可能長期只作備置以防10年、20年一遇的疫情；但如果沒有閒置床位，當面對疫情高峰期時，便無可避免地要將部分原有病人轉走，甚至要被迫延遲其他病人的治理。缺乏基層醫療，也許也是為何公營醫院每年應付流感高峰期都如此吃力的其中一個根本原因。
面對老齡化、慢性疾病增長和醫療需求的不斷增加，基層醫療作為市民與醫療服務的第一個接觸點，發展基層醫療雖未及發展第二、第三層醫療服務那樣即時見效和吸引眼球，卻比只着眼於第二、第三層更具成本效益和續航能力。
要發展基層醫療服務，需要有一個整體性的計劃，要為市民大眾建立密切、長期且全面的預防目標，始能貫徹將基層醫療需求盡量留在社區。要將大量基本醫療需求留在社區，當然是要從預防做起，然後小病（未有併發症或輕微併發症）亦可以透過病人自理和社區監察而避免或延後病情惡化，待病情真正有需要時才進入第二或第三層的醫療體系。此外，也需要設有「出路」機制，令接受完第二或第三層的醫療而穩定的病人可以重回基層醫療和社區，避免不必要地在第二或第三層的醫療體系中不斷「滾存」。這樣，成本高昂的第二和第三層的醫療服務反而才可以更有生機地持續發展。
筆者淺見，要着力基層醫療服務的發展，在各區設置社區康健站是個好開始，但仍需要一個整體性的計劃。政府也許可以考慮從教育、融資和處理既得利益的持份者3方面着手，以不同協作的方式，包括醫社協作以及各類公私營醫療協作作為發展策略。
撰文 : 天峯醫生

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