發展基層醫療服務的3個癥結

承接上文（〈抗疫不忘發展基層醫療服務〉刊於7月6日），要發展基層醫療服務，需要有一個整體性的計劃，為市民大眾建立密切、長期且全面的醫社網絡，貫徹將基層醫療需求盡量留在社區，才能使成本高昂的第二和第三層醫療服務更有生機地持續發展。
政府近年陸續落實在各區設置地區康健站，是着力發展基層醫療服務的好開始。然而，如果要切實改革醫療體系，尤其是要改善基層醫療的覆蓋率、成效和持續性，政府或需要考慮從3個方面去着手，包括推廣教育、融資方略和處理不同既得利益的持份者。
推廣教育──這裏指的教育，也有兩個層面。
第一個層面當然是教育市民大眾如何照顧自己的健康。首先要從生活開始，包括個人衞生、良好的飲食習慣如少鹽少糖少油、保持心境開朗、經常適量運動、戒煙、定時有序作息、留意坐立姿勢等，注射疫苗也是保障健康的重要一環。
然後是要定期檢查身體，基本檢查包括量度體重、體溫、血壓、血糖、一些簡單的抽血檢驗等。此外，也有自我檢查，例如女士們可以自我檢查乳房，以能盡早發現乳房出現硬塊。
某些高危人士或需進行其他一些定期篩查，例如50至75歲及沒有症狀人士的「大腸癌篩查計劃」，以及25至64歲有性經驗的女性作子宮頸篩查等。這些篩查都是希望在一些比較常見的嚴重病患，一般是指癌症，病發前或病發初期就被識別出來，並得到適當治療，從而大大減少病患變得嚴重或擴散的機會，並降低整體死亡率和醫療成本。
即使遇有早期慢性病，例如最常見的血壓高、糖尿、高膽固醇等，仍然可以透過教育病人去學懂改善生活習慣和自我監測令病情維持穩定，減少或拖慢惡化、偶發以至出現嚴重併發症的機會。這些都是可以透過全民健康教育，提高民眾對健康的認知和注意，絕對是基層醫療最基本和必須的部分。
第二個層面，是要扭轉市民以至醫護人員過度依賴醫院服務的既有觀念。
香港一直以來的醫療模式，尤其是公家，都比較側重醫院服務，特別是醫院的專科服務。
筆者曾經在加拿大作交流學習，有一天晚上當值，接收了一位經掃描證實有腦腫瘤的病人入院。
第二天上司就告訴筆者，這類病人其實不需要入院，只要記低資料，便會有同事為他安排手術期，病人只要按照手術期當日才入院做手術。期間如果他有任何問題，又或者如果病情有變，會先看家庭醫生。除非有危急情況，否則不需要來急症室，更不需要入院。
坦白說，當時筆者初來甫到，很自然會照搬平時在香港的慣常做法。在本港，很多人會因頭痛就去急症室，當中大部分其實只需看家庭醫生。他們去到急症室很多時會要求入院做電腦掃描，即使不用入院，也會被轉介至專科門診。有時無論是病人抑或是醫護人員，都會覺得入院看專科是最快最方便。但即使是看專科門診，也可謂「一入專科深似海」，因為很多病人就算病情穩定，也寧願留在專科覆診，而不願意「降格」回到普通科門診去覆診。
其實最近已經多了很多家庭醫學和醫院專科的協作，算是增加了由專科轉回家庭科或普通科門診的比率。以往有不少個案是由普通科轉介去專科門診，同樣透過協作分享，一方面可以減少不必要的專科轉介，另一方面反而更能夠盡早識別出危急個案，使有需要的病人更早得到專科治療的機會。
長遠融資問題
但如果要令該等安排能夠持續，強化基層醫療發展是必然要務。既要擴闊基層醫療的人手和前景，另一方面就是要讓大眾明白，不要動不動就要入醫院或看專科。我們未必可以一步做到好像加拿大一樣，但至少要增加大眾和醫護人員對基層醫療的信心，真正做到減少不必要的入院和專科轉介。
融資方略──醫療開支日益增加是不爭事實，以現今由政府補貼作為幾乎是單一的主要資金來源能否無止境地持續，社會經過多年的諮詢和研究，似乎還未有定案。
1985年的《史葛報告書》，建議成立法定機構醫院管理局，由政府撥款，以管理和協調全港的公營醫院和診所，為市民提供醫療服務。自此，公營醫院的服務範圍得以大幅擴展和改善，而香港市民亦開始逐漸養成如今幾乎事無大小都到公營醫院求診的習慣。
隨着人口老化、慢性疾病的普及、民眾對醫療服務的期望、醫療科技急速發展等等原因，醫療支出只會不斷上升，即使政府繼續投入資源，遲早會出現未能夠追及醫療資源增幅的情況。單靠提升內部效率來紓緩各類輪候時間、病床不足等問題，亦始終會同樣到達樽頸。
其實早在1993年的《邁向美好醫療》諮詢文件，已經提出「用者自付，分擔成本」的原則。1999年的《哈佛報告》，亦指出香港的醫療融資存在結構性的問題。往後還有幾份關於醫療融資改革的報告和諮詢文件，提出過不少服務改革和融資方案，恕筆者不作詳錄。只是每次的諮詢和建議大都無疾而終，簡單來說，就是因為「講錢失感情」。香港市民早已習慣了如此方便又低成本的醫療服務，任何要再付鈔的方案都不容易被接受。
只不過，如果一日不解決長遠醫療融資問題，一日都難以徹底改造基層醫療體系；但同時間，如果能夠令基層醫療更受重視和得到全面發展，就更容易落實融資方案改革。
雖然政府已推出自願醫保計劃，但一下子的全民保險未必容易普及。或者可以先規範在一些私家醫院進行部分常見的專業治療服務，像一些內窺鏡、微創手術和一些常規手術等，因為這些治療成本變化不大，較容易定立標準價格，亦較容易為大部分的中產階層所負擔，為中產階層提供一個可行又有一定吸引力的選擇，甚至可另加特設的保險元素，志在希望先將一個較大的中產群組的特定治療先抽離於公營醫療系統，至少打開一個缺口。還有透過前文提及的教育和推廣，並提供誘因慢慢令市民認識和願意留在基層醫療體系。誘因可能包括醫療券、更快更貼身的醫社支援等。而公營醫院繼續為市民提供第二、第三層醫療安全網和危急服務。
三者相輔相成
處理不同既得利益的持份者──這個也許才是最困難，但卻也是最決定成敗的一步。
「講錢失感情」其實不只是民眾。當然民眾本身就是最大一群的既得利益持份者，但融資改革亦觸動了醫護和不同醫療職系人員，尤其是在私人市場的利益，還有牽涉病人組織、保險業界、媒體、醫療科技、政府以至政黨議員等不同的利益和互動關係。
在此，利益涉及市場份額、轉介權、職能分配、收入來源等：既複雜，但亦不無空間，始終還觀乎政府能否平衡各方想法和利益。到頭來可能最重要的，仍然是民眾對基層醫療的認同、信心和應用，畢竟市場習慣和市場提供之間的變化和關係，從來都是互動、相互影響。調節過後的市場也許會帶來部分持份者的陣痛，但其實可能為各相關行業和界別帶來更多長遠的擴展機會。
相反，如果因為部分既定利益者的反對，又或是始終不敢將不同基層醫療服務作整體重置，不敢觸碰利益格局的核心，而仍舊側重專科醫生或醫院服務，甚或繼續窒礙不同專業範疇的醫護人員發揮其基層醫療職能的話，恐怕再過20年、30年，我們的基層醫療服務發展不但只能原地踏步，整個公營醫療體系甚至面臨崩潰。
如上所述，推廣教育、融資方略、處理不同既得利益持份者，三者都是相輔相成。而最終則要靠多方協作，令各持份者有持久長遠發揮和壯大的機會。
撰文 : 天峯醫生

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