腎癌微創機械臂手術 切除腫瘤兼保留腎功能

腎臟是身體的「過濾器」，可清除或平衡多餘廢物、液體和電解質等，對整體健康有舉足輕重的影響。常人有兩個腎，而我們即使只得一個健康的腎，也足夠身體機能所需；例如腦幹死亡之腎臟捐贈者，可把兩腎各給一個予一位腎衰竭病人，同時幫助兩位病人續命。
然而長期病患者僅得一個腎的話，便未必足以應付身體運作；因此在處理腎癌個案時，醫生也會考慮如何在切除癌腫瘤，避免復發之餘，同時得以保留腎功能，為病人未來健康帶來最大保障。
腎臟是複雜的器官，成人腎臟長度約10至12厘米，要割清腫瘤而盡量保留腎功能，並非易事。首要考慮是腫瘤數量為單一抑或多個，以常見腎細胞癌（RCC）為例，只於單一位置有一個腫瘤，便有較大機會局部切除。不過，如果腎臟有多於一個腫瘤，生長在同一區域，便要完整切除腎臟，才可避免殘留癌細胞於體內。
定期作身體檢查
另外要考慮的是腫瘤體積。由於腎臟位於背後，被肋骨擋住保護，位置較隱蔽，有問題不易發現，往往出現症狀時，癌症較嚴重，並可能出現擴散，難以根治。不過，現時市民的健康意識提高，習慣每年進行身體檢查，可提早發現較細小腫瘤；如果腎癌屬未擴散的早期局部腫瘤，體積約1至3厘米，便較有機會作局部切除。
順帶一提，以電腦掃描檢查腎腫瘤屬良性抑或惡性，準確度可高達80%至90%；簡單而言帶有脂肪的腎腫瘤是良性，無脂肪腎腫瘤多為惡性，一般情況下，從影像檢查已足夠分辨。
很多癌症也須再作穿刺檢查來作確認，但在腎癌診斷上，電腦掃描與穿刺檢查的準確度相若，而且如果刺穿腎臟的惡性腫瘤，有說法是癌細胞可能沿穿刺位置擴散到其他部位，故不特別建議腎癌個案再作穿刺檢查。
於制定腎癌治療方案時，其一是按TNM系統作分期，以此界定腫瘤期數。TNM分別代表腫瘤（Tumour）、淋巴結（Node）和遠端轉移（Metastasis），透過電腦掃描已知有否擴散至淋巴及遠端轉移，部分個案如須更肯定的答案，則會再作正電子掃描（PET scan）。
位置影響如何動刀
腎癌期數大致分類為，腫瘤小於7厘米為T1，大於7厘米為T2，癌細胞已涉及其他器官為T3，T4則為有遠端擴散。然而，腎臟僅得10至12厘米，腫瘤達7厘米已佔很大部分，因此後來再細分為T1A及T1B，以4厘米為界限。
例如一個2厘米惡性腎腫瘤，期數仍屬T1A，相當早期，是否可以局部切除？這要視乎腫瘤位置了。如果腫瘤處於腎上盞或腎下盞的凸出外生（exophytic）部位，與腎靜脈及腎動脈距離較遠，便易於作局部切除，保留多數腎臟組織。不過，同樣是2厘米腫瘤，若然處於腎臟中央位置腎盂（Renal Pelvis），很難在切除腫瘤時不傷及腎臟血管和腎盂，更無法留下安全的陰性切割邊緣（Negative Resection Margins），在此情況下全切腎臟才是最保險做法。
要準確作局部切除而不傷害腎組織，其中一個方法是進行微創機械臂部分腎切除手術（Robotic Assisted Partial Nephrectomy）時，我們以機械臂控制超聲波探頭直接在腎表面上掃描，再以屏幕看清楚腫瘤長度、闊度和深度，以及陰性邊緣位置，再以手術電刀留下記號定位，便可完整切除整個腫瘤。取出腫瘤後要再作病理學化驗，約一星期後才有詳盡報告；至於仍在手術中的醫生，為確保再沒癌細胞殘留，也可以在切除腫瘤位置的上、下、左、右及底部，取出少量組織作冷凍切片（Frozen Section），並即時化驗，於十多分鐘後已知結果。如果這些組織沒有癌細胞，我們相信已徹底清除腫瘤。不過如有位置化驗出有癌細胞，便會立即再切除該部分邊緣位置，直至化驗出沒有癌細胞為止。

局部切除減洗腎機會
為腎臟動刀，要考慮的事情甚多，為左右兩腎做手術，也有不同；例如右腎附近有肝臟及膽，動手術時要先擱起肝臟，才有空間為腎臟開刀。左腎則鄰近脾臟及胰臟，開刀時同樣要避免傷及其他器官；另外，左右腎動脈腎靜脈長短有異，也對手術帶來挑戰。
局部切除腎腫瘤之最終目標為增加成功清除癌細胞的機會，病人康復後可大減復發風險，同時腎功能也得以保留。可是，要達到這目標，除了腫瘤要長在較易切割的位置，同時要早期診斷、確診及採取微創手術。在技術上，把整個腎切除固然簡單，但醫生要為病人日後健康着想，假如患者本身有嚴重糖尿病或高血壓，腎功能已較一般人差；切去一個腎的話，可能不夠用，將來要「洗腎」度日；另外年輕患者雖然較少長期疾病，然而也要預計將來可能出現三高，故此盡量希望保留腎臟，避免年老時須洗腎。
撰文：傅錦峯醫生 香港執業專科醫生協會召集人

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