照腸鏡，有瘜肉，怎麼辦？

上周談論過照胃鏡時通常屬偶然發現的胃瘜肉，今日再談照大腸鏡時特意去尋找的大腸瘜肉。
大腸癌是本港現時排第二位的致命癌症，在2020年共有2287位病人因為大腸癌死亡，比起2010年1864位病人的死亡，增加了22.7%。當中最大原因是人口老化，但都市人的不健康生活習慣，包括多肉少菜、缺乏運動、超重肥胖，肯定是愈來愈多人患大腸癌的原因。

政府建議50至75歲無症狀、身體無不適的人士，可以考慮以下這3個方法做大腸癌篩查：每1至2年進行大便隱血測試；或每5年進行乙狀結腸鏡檢查（乙狀結腸鏡只照末端三分一之大腸）；或每10年進行大腸鏡檢查（整條大腸都照）。而現在照大腸鏡其中一個最常見原因，就是為了做大腸癌篩查。當然身體出現不同可疑症狀，也會照大腸鏡來做診斷。
照大腸鏡發現有瘜肉，是意料中事，在過程中直接將瘜肉割除，也同時完成了治療的步驟。為什麼要發現並割除大腸瘜肉？因為這是預防大腸癌發生的最重要方法。大腸癌的病變過程很清晰，先是長成「腺瘤」瘜肉；部分腺瘤裏的細胞愈變愈惡，瘜肉愈變愈大，演變成早期帶癌細胞的瘜肉；癌細胞再從黏膜層入侵腸壁，最終變成不同期數的「腺狀細胞癌」病症。
病理檢查
有幸大腸瘜肉生長得很緩慢，腺瘤瘜肉大小的「倍增時間」約為10年；而當中小部分異常活躍的腺瘤瘜肉由零開始生長，到變成為帶癌細胞的瘜肉，最少也在10年以上。所以照大腸鏡是有「保用期」的：若果今日照完大腸鏡，醫生恭喜我說「很正常，沒瘜肉」，那便可以「保用」10年，保我10年內不會患上腸癌；而到了10年後應再照照看有沒有新的瘜肉出現，到時再取走也不會遲。
若果有大腸瘜肉，便會根據所發現大腸瘜肉數目、大小、形態、病理檢查的情況，會有不同「翻照」建議。發現到的瘜肉數目愈多，代表整條大腸的黏膜愈活躍，就有更大患癌機會。所發現瘜肉愈大粒，就代表該瘜肉愈活躍，也愈有可能變癌。外觀形態上亦可以評估風險：最常見的腺瘤瘜肉形態「管狀腺瘤」，看來就像一粒有柄的蘑菇，整體上屬於較低風險的瘜肉。另一端是「絨毛狀腺瘤」，就像「毛鬙鬙」、有無數小手指般的一塊附在腸壁，通常都較大。因為其黏膜細胞總表面面積激增，所以其變癌風險為最高。而「管絨毛狀腺瘤」則有上述兩者的特徵（像蘑菇表面加上毛鬙鬙的部分），風險在兩者之間。
最關鍵性的變癌風險評估在於病理檢查：將瘜肉切片、染色、放在顯微鏡下檢視其黏膜細胞「病變程度」。最常見到大腸瘜肉的病理報告，是「低病變程度的管狀腺瘤」。這算腺瘤瘜肉的基本消費，是最低風險的一種情況。若果發現屬另一端的「高病變程度」，則須要外科醫生嚴正處理，結合考慮其他因素後，或要進行如大腸癌般的治療，將相關一段大腸切除，以確保把所有癌細胞組織清除。
另外一種很常見的大腸瘜肉是「增生性瘜肉」。這些瘜肉細細粒，通常不會大過5毫米，外觀和正常大腸壁相若，病理檢查則是正常黏膜細胞，成因則為正常大腸黏膜細胞的延遲脫落。這種瘜肉不會變癌，發現了也不會增加患大腸癌風險（這和胃部的增生性瘜肉不同。胃部增生性瘜肉跟幽門螺旋桿菌相關，會稍微增加患胃癌風險。即同樣名字，不同位置有不同意義，必須分辨清楚）。
每次照大腸發現有瘜肉、將瘜肉割除化驗，都是一次很清晰的「風險評估」；風險或高或低，就決定了建議下次再照大腸鏡的時距（通常以年計），以確保病人在期間不會患上大腸癌。再照大腸鏡的間距經常是病人和醫生討論的議題。現實上私營醫療的同業通常會建議較短時期的覆照；公營醫療則通常建議較長時期的覆照。這很大程度是資源運用的考慮，沒有好壞之分。實際上，若果已經照過一次大腸鏡，不論有何發現，都已經能夠大大降低以後患上大腸癌的風險。
極端情況
照大腸鏡發現有瘜肉，最極端情況是發現「家族性腺瘤性瘜肉症」：整條大腸內壁都滿布瘜肉，數以千百計，切之不盡。患者基本上必會患上大腸癌（太多瘜肉了），要非常頻密地做大腸鏡檢查，甚至要考慮「預防性大腸切除」，將大部分甚至全部大腸切除（之後便可能要用「大便袋」）；其他內臟如胃部都可能長有眾多瘜肉，也須要定期監察。因為這是家族遺傳病，患者的直系親屬都要評估檢查，也可以做病變的基因檢查。
若果不以大腸鏡作大腸癌的篩查，那麼以大便隱血檢查也是適當選擇。這檢查簡單又全無危險，作為全民普查項目的成本可控，若發現隱血為陽性則再做大腸鏡，同樣是很有效的大腸癌篩查方法。
各位年齡合適、無症狀的朋友，有曾經做過大腸癌篩查項目嗎？不論公私營合作的大腸癌篩查計劃，還是考慮自資直接做大腸鏡，都可以找你的家庭醫生問個清楚。

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撰文：顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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