心血管病殺手排行榜（二）
患上各種心血管病的四大風險為吸煙、糖尿病、高血壓和壞膽固醇過高。
這四大殺手導致動脈粥樣硬化，即臨床上的缺血性中風、冠心病、周邊動脈血管病、動脈瘤等。
第三位：專攻心臟血管的高血壓
上周談過首兩位殺手：吸煙和糖尿病。殺手榜的第三位是高血壓。高血壓是指動脈血管內的壓力過大，長期壓迫血管壁，加劇血管壁的張力，影響其自行修復，逐漸破壞大小動脈血管和血管壁每一層。它先破壞動脈最內壁，造成缺口，再接連破壞中間的彈性層和平滑肌肉層。這一方面會加劇動脈粥樣硬化的惡化，令到血管內壁愈來愈狹窄，導致冠心病、心肌栓塞、缺血性中風等。
另一方面若果高血壓的破壞滲透到動脈中層和外層的纖維組織，動脈壁就不能再承受過高的血壓，令血管壁像吹氣球般膨脹起來，造成「動脈瘤」（aneurysm，並非腫瘤）。當中最危險的為腹主動脈瘤，若膨脹得太大，會有突然爆破的危險，可導致失血猝死。高血壓也可能導致主動脈剝離，就是主動脈血管壁沿着中間層被「片開」（因內裏層承受的張力太大而破裂），血液便湧進血管壁，在血管壁內造成一段異常的通道，是死亡率極高的高血壓急性併發症。
高血壓另一嚴重的慢性併發症是心臟衰竭，因為高血壓跟心臟泵血的功能「對着幹」（心臟要泵血；動脈裏的血壓愈大，心臟就要更用力才能泵到血），最終心臟的肌肉輸了，再不能持續有效地供血到身體各處。高血壓也是造成腎衰竭的重要原因，這是因為輸血到腎臟的大中小動脈被過高的血壓損害，影響腎小球排毒和協調水份電解質的功能。高血壓專攻心臟血管，是排名第三的殺手。
那麼壞膽固醇（LDL）過高是排行第四位的殺手嗎？LDL是積聚在動脈血管斑塊的主要物質，它會先滲進血液裏的巨噬細胞之內，巨噬細胞再移入受損的血管壁，令到細胞裏的LDL持續積聚在血管，造成發炎和破壞，之後讓更多的LDL直接滲進血管。血液裏的LDL愈高，動脈血管粥樣硬化愈嚴重，發生心血管病的風險愈高，有很清楚的因果關係。
第四位：壞膽固醇過高並不是正式的殺手
其實膽固醇是血液的正常成份，是組成細胞壁和製造多種激素的必要成份，LDL積聚在動脈也是一個正常的生理變化。而不少人即使LDL長期高於理想水平也不會發生問題，到了終老也沒有出現被確認的心血管病患。
處理LDL過高的重點，就是需要和所有其他的心血管病風險一併集合評估，即是要評估「心血管病的整體風險」，集合性別、年齡、有否吸煙、是否患有糖尿病、血壓控制水平等因素，整體地估算未來10年內會患上心血管病的風險，再決定是否需要服藥改善LDL。若果整體風險低，代表動脈血管仍然健康，那即使LDL過高，其殺傷力也不會太大。相反，若果本身已經有其他風險因素，整體心血管病風險高，那就需要盡量將LDL降至最理想的水平，以保護已經不太健康的血管。
換言之，單純的LDL過高並不是一個正式的殺手；但若果有其他殺手同場出現，LDL過高就會成為一個重要的幫兇，必須盡量降低它。
不同心血管病風險和身體狀況的病人需要不同的LDL目標。健康人士LDL的理想水平應為3.3 mmol/L或以下（單位下略）；若果本身患有糖尿病，LDL就要降得更低，要到2.6或以下才算理想；若果已患有確實的心血管病，或者有腎衰竭，那LDL的目標更要低至1.8或以下才算理想。高危者要達至LDL甚低的水平，就必須要靠藥物來調控。最常用的藥物是他汀類降膽固醇藥，其藥理是先抑制肝臟製造膽固醇，之後肝臟產生更多的LDL受體（LDL receptor），將血液裏的LDL吸入肝臟內進行處理。
「家族性膽固醇過高」則是一個特別例外。這是因為基因突變所造成的家族遺傳病症，最常見突變的是負責製造LDL receptor的LDLR基因有嚴重缺陷，令肝臟不能吸收LDL，使血液內的LDL水平超高。若果驗到LDL達到5或以上（非常高）時，就要懷疑病人可能患有這病症。問症時要問清楚病人曾否有直系家族成員（父母、兄弟姊妹）因心血管病早逝（男性成員55歲以下、女性60歲以下）的家族史。對於這類患者，LDL過高肯定是個「超級殺手」，患者從小已經LDL極高，持續地積聚在動脈血管內，有極大機會出現動脈粥樣硬化的併發症。即使患者更努力戒口做運動也是徒然，必須服用充足份量的他汀並輔以其他降膽固醇藥，方能控制這殺手，盡力避免很年輕就「出事」。
戒煙最重要
面對這四大殺手，吸煙的朋友當然首要是戒煙；戒煙一年後，冠心病的風險就能降低一半。那糖尿病、高血壓、壞膽固醇過高的患者，是否一定要靠藥物控制？我們可以先從改善生活習慣入手。也是那幾項極重要的基本：健康飲食、恒常運動、控制體重、處理壓力，這都是改善各項風險的有效方法。
實際上，改善生活習慣對改善糖尿病可以非常見效，若果能成功減磅（最好為體重的7%），糖尿病的病情可以有很明顯的改善，或許可以盡量推遲開始服用降血糖藥的時間。其次是壞膽固醇過高，改善生活習慣通常都可以降低LDL，多運動可以令好膽固醇HDL上升；但有些人的改善並不明顯，因為LDL的水平並非只受飲食影響，更主要是依靠肝臟能否有效吸收LDL，所以效果因人而異，是否需要服用他汀不能一概而論。至於高血壓，單靠改變生活習慣去改善血壓的效果通常都並不會太顯著。若努力嘗試後血壓仍然持續超標，建議開始服降血壓藥調控。
心血管病四大殺手，各有不同病理特點，但都有一個共通點──「可改變」（modifiable）。要對付這四大殺手，不論是藥物或非藥物方法，家庭醫生總可以幫助患者找出最合適的處理方案。
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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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