科技防癌:以電腦掃描找出肺癌

顏寶倫醫生 | 2022-12-15

科技進步加上應用的普及,各種先進技術都更普遍用於醫療層面中。在預防癌症上,有更多科技大派用場。
當中以電腦掃描來篩查肺癌,作為「第二層預防」就是一個例子。
肺癌是第一致命癌症,預防這病症是醫療的重中之重。「第一層預防」就是要預防肺癌發生,最最最重要肯定是不吸煙和及早戒煙。吸煙(包括二手煙)直接導致近九成肺癌,引致最毒、最惡、最常見的鱗狀細胞癌(SCC)。這種肺癌也唯有不吸煙和及早戒煙才能預防。
近二三十年,另一種肺癌卻愈來愈常見,就是腺狀細胞癌。這「肺腺癌」也可以由吸煙引起,不過近年卻更常見於不吸煙、生活習慣健康的中年女士身上。這病症甚至可視為「良家婦女」的肺癌,這是因為吸入太多廚房油煙裏的致癌物所致嗎?有待研究確認。
肺癌這麼惡毒,那麼「第二層預防」工作,就是要及早發現肺癌以及早治療。這涉及肺癌篩查問題,期望在出現症狀前,盡早將癌病找出來。篩查之目標群組相當清晰,就是中年過後的長期吸煙人士。那下一步要考慮的,就是該用什麼方法去做篩查?香港暫時沒有為肺癌做篩查的建議,我們先參考美國情況。
大家或首先想到照肺部X光(Chest X Ray,下稱「照肺片」)。這當然並非什麼新科技,但是在臨床診症中,醫生主要仍然是以照肺片來初步診斷病人是否患上肺癌。常見情況是吸煙病人出現久咳、血痰、氣促、消瘦等病徵,為其照肺片時,發現到明顯腫瘤陰影或肺積水等病變,那幾近可以肯定是確診肺癌了。
但若果以照肺片作篩查,為沒有症狀及沒不適的吸煙者定期照肺片,研究則發現對減低肺癌所致的死亡完全沒有幫助。美國一個大型研究──「前列腺、肺、大腸、卵巢癌的篩查研究」,為55至74歲人士,隨機分為連續3年每年照肺片的檢查組,和一般處理的對照組。
在跟進達13年後,不論吸煙或非吸煙者,照肺片組和沒照肺片組兩組的肺癌發現率和死亡率都沒有分別。因着這研究發現,世界各地都「不建議」以照肺片為吸煙者作肺癌篩查。
當中關鍵,是因為照肺片篩查肺癌的「敏感度」不足。換言之,因為照肺片不能發現很早期、較細小之肺癌,故此照到「無嘢」也不代表沒有肺癌,容易造成遺漏。但是如上所述,臨床上照肺片作診斷的「特異度」相當強,即是為有病徵的高危病人照肺片,照到「有嘢」時,就很可能是真正患上肺癌。
需考慮缺點
利用更先進科技來篩查肺癌,就是以低劑量電腦掃描(LDCT)為吸煙者檢查肺部,以求發現更早期的肺癌。低劑掃描不需注射顯影劑,並以較低輻射量來進行(參考:低劑肺掃描的輻射量為1.4 mSv;正常用作診斷的肺掃描輻射劑量則為7至8 mSv;照肺片則為0.1 mSv),可以為無症狀的吸煙者更準確地找出早期、細小的肺癌。
美國大型研究「國家肺癌篩查研究」(NLST)把5萬多位55至74歲的吸煙者隨機分為「低劑掃描」和「照肺片」組。參加的吸煙者有吸煙超過30「包年」(pack-year,即是每天吸煙的包數乘以年期:如每日兩包,吸了20年,就是40包年)的煙齡,當中包括仍在吸煙或戒煙少過15年的人士(戒煙要超過15年,才能令患肺癌的風險降到和常人一樣)。這研究在跟進6.5年後,發現低劑掃描比照肺片能多診斷13%的肺癌;因肺癌「死亡的相對下降」則為20%。「死亡的絕對下降」則為每10萬人每年62宗,「需要篩查的人數」則為每年1613人(來預防1位吸煙者因肺癌死亡)。
考慮過NLST研究結果,美國預防服務工作組(US Preventive Services Task Force)稍為擴闊了用低劑掃描作肺癌篩查的建議範圍,於2021年的最新版,建議50至80歲高危吸煙者,最少20包年的現正吸煙或戒煙少於15年人士,每年做一次低劑掃描。工作組更特別提醒要照顧弱勢群組和女性吸煙者。
大家或身邊家人朋友,有沒有符合這些條件的吸煙者?除了努力戒煙外,也會建議他們照低劑掃描作肺癌篩查嗎?
這也要同時考慮低劑掃描的缺點。低劑掃描作肺癌篩查的最大問題是「敏感度」過強,同時又「特異度」不足。這檢查將很多不相干的肺部細微發現定性為異常,結果這些被發現的異常就被視為「疑似肺癌」來跟進和再做檢查,最終發現絕大部分都不是肺癌(即是假陽性),叫病人擔驚受怕一輪。
不容易實行
若果依照建議每年做一次低劑掃描,年復年累積下來的輻射量也不少,甚至會因此增加患肺癌的風險(儘管很少)。更要考慮「過度診斷」問題:某些經篩查被發現的病症,若果沒有被篩查所發現,患者有可能終其一生都不會出現任何問題。這也適用於以低劑掃描作肺癌篩查,然而臨床上當然也難以證實。不過,這點在吸煙者身上應要作更充分考慮。因為吸煙者患上其他各樣嚴重病患風險都更高(心腦血管病、慢性肺阻病、肺癌外的其他癌症),有更高病患率和死亡率(就是身體更差),若為他們找出本來不會引起問題的「肺癌」,並需要接受治療(手術、電療等),真正得益可能不大,甚至反而有傷害病者的風險。

做低劑掃描價錢不低,每年做的話費用更大。吸煙者會願意自己「掏腰包」去做嗎?

最直接還是「錢」的問題。做低劑掃描價錢不低,每年做的話費用更可觀。吸煙者會願意自己「掏腰包」去做嗎?醫療保險會包嗎?吸煙者若果買到保險,保費肯定也相當高,保險公司會樂意承擔這檢查費用,去為吸煙者更快更早診斷肺癌嗎?若果由公家出錢作篩查,其「成本效益」肯定需要更深入考慮(支援戒煙的成本效益必定更好)。而吸煙者會願意和有動機去做篩查嗎?眾煙民深知吸煙會引致肺癌,也不會因此戒煙,那又有何動機去做篩查呢?
若果問吸煙的朋友:「你想戒煙,還是做低劑掃描來預防肺癌呢?」答案很可能是什麼都不想做!科技進步,也必須合適合理地使用,方能真正幫助病人。利用新科技來預防肺癌,實行起來似乎也不是易事,需要更詳細計劃,也肯定需要家庭醫生參與。

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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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