神經外科的微創手術（上）

傳統上有種說法：「打開」便可以看清楚，指的是用手術「打開傷口」，便能把器官組織和患病地方看得清楚。這對神經外科來說未必適用，因為沒有一種方法可以「打開」腦袋安全檢視神經組織，更不可能隨意在顱骨內翻來覆去做檢查。所以做開腦手術前，由切口位置、進入病灶的路徑、以及分離病灶的方向次序等，都要靠術前準備預計清楚，減少傷害正常組織的機會。

正如3月15日一篇《在手術顯微鏡上學道理》中所述，早期神經外科手術都是大直徑開顱手術，一來當時的腦腫瘤或膿瘍在診斷出來時多已長得很大，以致無法不「開大傷口」處理，二來當時缺乏精細手術儀器，無可避免會對腦組織帶來頗大創傷性，病人術後出現後遺症機會較高，康復時間也較長。直至手術顯微鏡出現，加上掃描檢查的發展、精密手術儀器的發明，腦科手術做到愈來愈仔細，開腦手術才有突破性發展。

由於涉及神經系統，手術範圍如果能減少暴露不必要組織，就能減少傷害正常組織的機會，術後出現併發症風險也隨之減少。因此，神經外科手術是其中一個最早發展微創手術的專科之一。

話雖如此，早期有不少專家對微創手術抱有懷疑。如果切口太細，暴露不足，萬一進路有所偏差，更容易傷及正常組織而不知，也窒礙進行額外修補破損組織的空間；若果術中出現危急情況，通常指大出血，手術範圍容易被血掩蓋，增加控制出血源頭的難度。如在出現問題之後才擴大切口，也恐怕會出現延誤令救治效果大打折扣。

所以「微創」在本質上不一定是「輕微創傷」，盲目「微創」風險比傳統手術還要高。但這又不代表「微創」不可取，我們要懂得如何使用，是以「微創」手術學習期，通常比同類傳統手術學習期為長。

對筆者而言，微創手術不只是手術方法，而是一個概念。原則上，所有手術都應該要「微創」，只是有些手術可以用小切口，有些不能。而那些不能用小切口來做的手術，也應該考慮減少不必要暴露，切口大小只要足夠便可。

減少不必要暴露

然而，真正重點並不在於切口尺寸，而是對正常組織的損害程度，包括肌肉、器官組織、血管神經、骨骼關節等，這些組織愈少受到損害，後遺症出現機會就愈少，康復時間也愈短。人們總是強調切口大小，只因切口是外面唯一見得到的傷口而已，例如一些經鼻孔的手術被稱為「無創手術」，並不等於沒有傷口，是傷口在裏面，外表看不見罷了。

切口事實上也決定了可以暴露的範圍和程度。畢竟手術操作須要一定視野和空間，切口太細反而會增加拉扯組織的機會，以及誤傷血管神經的風險，結果「微創」反成「大創」，這便是筆者說為何有些手術未必可以用小切口。

隨着科技發展，能夠用小切口或較小切口的手術愈來愈普遍。引入顯微鏡手術能縮小手術操作所須空間，大大提高手術精準度，從而減少組織暴露的範圍，大切口很多時已變得不必要。

此外，內窺鏡的應用也為神經外科手術提供了「微創」可能。

早在十九世紀末，膀胱鏡的出現令醫生可以不用打開病人膀胱把結石夾出來。內窺鏡，通常用於管導或身體個別「空間」，例如食道、腸道、尿道、子宮、腹腔、胸腔等，可以用來檢查，也可以用來做手術。現代內窺鏡，同樣具備先進光學和鏡頭設計，加上運用光纖技術和相應儀器，大大增加在不同手術範疇的應用。

內窺鏡操作空間

在我們腦袋中，能供內窺鏡操作的「空間」首推腦室。腦室是製造腦脊液和供腦脊液流動的地方，被厚厚腦組織包圍，傳統上要在腦室動手術，須經過相當範圍的腦組織，風險相對較大。但有了內窺鏡，醫生可以利用小切口把內窺鏡穿刺到腦室內部，雖仍要經過腦組織，由於內窺鏡幼身，對組織的損害便大大降低。

此外，也可用內窺鏡清除簡單的腦內血塊，血塊就是那個「空間」。這方法也是利用內窺鏡幼細優點，可以用小切口，在顱骨穿一個小孔，將內窺鏡穿刺到血塊位置，直接透過鏡頭小心吸走血塊，還可以經內窺鏡內的儀器幫助止血。手術時間大概是傳統開顱清血塊手術的四分一，唯這種手術只適用於原發性腦出血，如果有畸形血管或血管瘤，用內窺鏡很難有效控制出血病源，反而增加手術風險。

近年應用內窺鏡的腦手術愈來愈多，當中有涉及顱底的手術，包括腦下垂體腫瘤（經鼻竇手術）、腦幹與小腦之間的神經分離手術（例如醫治三叉神經痛的手術）、以及一些顱底腫瘤手術。如果用傳統開顱方法，通到顱底位置的通道又窄又深，無論手術時間或術後康復時間都比較長。利用內窺鏡將手術位置視線拉近，同時利用其光學視角設計，讓平時顯微鏡看不到的死角位也看得見，令微創手術踏上新台階。

脊椎微創手術已發展得相當成熟，由於內窺鏡的引入，令微創手術更加「微創」，一些原本有較大創傷性的手術入路變得相對簡單，其中一個明顯例子是椎間盤突出手術。

椎間盤突出主要有兩種，一種是側邊椎間盤突出，另一種是中間椎間盤突出。前者手術比較容易，一個小切口在脊柱中線後面稍側位置，可用顯微鏡或內窺鏡，經過肌肉的傷口很細，將壓着神經根的椎間盤突出部分切除便成。這比傳統要拉開兩邊肌肉的開刀式手術，明顯對組織創傷少得多，是一種典型微創手術。

後者較為複雜，因為椎間盤突出在中間，如果經正後面做手術，要經過主要脊髓神經叢，手術風險太大；若從前面做手術，便要進行「開肚」，手術創傷性和併發症機會較高。故此出現了幾種從側面到正側面，以不同角度切入將椎間盤切除的微創手術方法，都是要經過又深又窄的肌肉通道，再用顯微鏡和長長手術儀器切除椎間盤。

如果用內窺鏡，同樣能將手術位置視線拉近，利用光學視角設計及調節內窺鏡看死角位，減少拉扯和傷及神經線機會，好處是內窺鏡所需操作空間更小，可以只把椎間盤突出部分切除，而不須如其他方法般要把整個椎間盤移除再做重置，減少日後加速退化的可能。

術前工夫是關鍵

無論是顯微鏡抑或內窺鏡，都提供了清晰影像和光源，使手術能夠在狹窄和深入空間進行，為微創手術創造了條件。由於微創手術中，無論正常組織或病灶，可見範圍都變得有限，能夠應變的空間同樣縮小，術前工夫更顯重要，包括閱讀掃描檢查、準確評估風險、對組織和病變部位相互關係熟悉、配以合適儀器、以及有問題發生時的應對方案。

正如上文提及，不是所有手術都可以用小切口，小切口也不等於「微創」。對不同手術要「知彼知己」，才能真正幫到病人而「百戰不殆」。

下次續談另一種看不見的手術——精準微創手術。

撰文 : 天峯醫生

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