抗疫出路:倫理原則退居二線?

區結成醫生 | 2021-11-08
英國決定一次過解除抗疫限制,並沒有經過很多原則性的倫理分析,基本上是綜合的政治判斷,基於一些包括嚴重病例走勢的模型計算便起行。

全球COVID-19大流行,抗疫至今已近兩年,各國推展疫苗接種有快有慢,抗疫策略有緊有寬,正反的經驗和教訓累積不少,但是未見到出路。各國政府多在考慮放棄Zero-Covid(「清零」)目標,走向「與病毒共存」,如英國在7月中宣布全面一次過解除抗疫限制,其次是以色列,之後是新加坡,然後是紐西蘭和南韓。

香港正在努力爭取與內地通關,商討的焦點反而在如何進一步收緊措施,嚴防不明源頭的新個案,沒有空間談抗疫出路。英國、以色列、新加坡等地放寬之後即時見到疫情復熾,對醫療系統造成重大壓力,有需要檢討調整,這當然強化了堅持清零的一方的定見,絕對不應該走向「與病毒共存」。

COVID-19疫潮來到今天,或者可以視為抗疫戰中期。在抗疫的第一年,一些國家地區的醫療系統告急甚至瀕於崩潰,十分慘烈,有很大的恐慌性。進入中期,各種爆發和再爆發的情景都已見過,疫苗的保護作用(未能形成集體屏障,但能大幅減少嚴重的入院個案)也清楚分明,開展討論如何由中期走向出路並不嫌早。

討論可以放在兩個焦點:其一是怎樣看待風險。中國堅持「清零」,其實是堅持「零風險」;主張「與病毒共存」的國家其實是主張面對Covid,應與其他傳染病一樣,追求合度「低風險」。其二是關於倫理和價值原則,無論是走向放寬抑或堅持嚴守也需具體思量,願意付出什麼代價或放鬆哪些倫理原則。本文焦點放在第二點。

正反分析見疲態

在2020年抗疫之初,對倫理原則和相關的價值取捨的討論常是開放性的,例如:怎樣平衡防疫措施與對個人自由的限制?疫苗分配和接種的優先次序是基於什麼原則?來到今天,我看開放性的正反分析有些疲態了。英國決定一次過解除抗疫限制,並沒有經過很多原則性的倫理分析,基本上是綜合的政治判斷,基於一些包括嚴重病例走勢的模型計算便起行(見本欄8月16日文章〈放任感染:英國通往群體免疫之路?〉)。

在內地,鍾南山醫生在接受《南方人物周刊》專訪時談到中國何時可以完全開放,說有兩個條件:第一個條件是絕大多數人打了疫苗,起碼80%甚至85%以上(目前是75%);第二個條件是要各國、特別是大國傳染的情況都比較低,接種疫苗的比例比較高,死亡率也降低下來,才可以完全開放(文匯網,10月28日)。第一個條件很快就可以實現,但第二個條件遙遙無期。為什麼中國必定要最遲開放?可能也是關乎政治而非倫理。

在重視個人自由的美國,為提高接種率以走向「與病毒共存」,在9月已把強制接種新冠疫苗定為國策,規定超過100人的公司須確保員工接種新冠疫苗或每周進行新冠篩檢。總統在芝加哥一次演講時說,「我知道強制接種是『難以下嚥之藥』,但對美國而言,這是拯救生命、扭轉形勢之策。」他決定了必須走出困局,全局優先,個人自由不是首要考慮。這道強硬國策得到知名生命倫理學家Arthur Caplan的背書。8月24日,Caplan與同僚Kyle Ferguson發表文章Don't COVID Vaccine Mandates Actually Promote Freedom?力陳在疫症大流行底下,傳統的個人自由的觀點有必要更新。個人活在社區,參與社區生活,而社區生活是公共的,個人自由並非不受約束的個人主義。重視參與性和個人合作、相互約束以邁向共同目標,是理性的追求。

拜登總統強制接種新冠疫苗的指令背後是否參考了生命倫理學家的分析和意見,我們不能確切知道,但看來民間對抗疫策略的倫理討論仍然有活力,並未在抗疫疲勞中自行退潮。

筆者在醫管局時期曾經做風險管理和應變工作,當然能體會在複雜多變的局面中,抗疫決策不會以倫理分析作主導。通常的次序是首先考慮科學證據、客觀限制、可行性、實際利弊,再輔之以政治考量和倫理思考。在抗疫戰中,倫理原則不是到現在才「退居二線」的,它本來就是居於二線。

靈活創造新策略

也許,真正的問題是,當COVID-19之戰曠日持久,疫苗亦不能完全依恃,政府和社會漸失討論的耐性,政治考量優先,為要顯示果斷,自上而下的決定會變成無論理解與否也只能執行,不容討論?

Zero-Covid與「與病毒共存」是兩極相反的方針,卻同樣地有可能變得僵硬和教條化。若是不容置喙,就會失去慎思明辨的可能性。

無論傾向嚴守抑或放寬,關鍵是策略方針會否及時得到檢視和重新評估?能有反思、檢視與修訂的餘地,就有空間進行有意義也有用的倫理討論。清晰具體的倫理討論也會回饋,有助於靈活創造下階段的策略。舉例說,在是否進一步強制接種新冠疫苗的問題上,一個靈活的可能方向是,在接種率達八成之後,與其糾纏於是否強迫最後那兩成人接種,可否先讓願意的人士接種第三針(加強針)?這乍看不甚平等,但若能有助提升群體免疫力,保護醫療系統,亦可避免高壓地進一步擠壓個人自由,也就是合理的。

最近聽朋友說,以色列的兩針接種率是全球之冠,但全面開放後仍然不敵變種病毒,醫療系統大受壓力之下,新策略就是向全民推第三針,加上恢復戴口罩的規定,重新穩住了局面,有可能成功做到「與病毒共存」。

香港和絕大部分國家和城市一樣,催谷第一輪接種已耗時經年,2022年快到了,今年的「第三針」很可能就是明年的第一針,毋須太費思量!

撰文:區結成醫生 中文大學生命倫理學中心總監

 

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